谵妄集束化护理对ICU行机械通气患者的干预效果

陈泳洁 钟萍

谵妄是一种以烦躁不安、定向力障碍、昼夜颠倒、注意力不集中等为表现的一过性意识混乱，对患者近期和远期预后都有不良影响[1]。已有研究表明，发生谵妄的患者后期认知功能障碍发生率、再入院率、病死率等显著升高[2]。机械通气可以辅助和替代呼吸肌，促进通气换气，改善缺氧状态，是重症监护室(intensive care unit， ICU)常见治疗手段，但因插管不适、上机后疼痛等引起心率增快、耗氧量增多、血压升高等防御反射，且大部分镇静镇痛药物对循环、呼吸系统有不同程度的抑制作用，会对血流动力学以及生理性呼吸造成严重影响，极易诱发谵妄[3-5]。本研究选取我院ICU收治的284例机械通气患者，采用谵妄集束化护理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院ICU行机械通气患者184例进行回顾性分析，其中2018年1～12月采用危重症常规护理77例为对照组，2019年1～12月行谵妄集束化护理107例为观察组。对照组男48例，女29例；年龄45～68岁，平均年龄(56.29±9.16)岁；机械通气原因：呼吸系统疾病26例，心血管系统22例，消化系统11例，多脏器功能衰竭12例，重症感染6例；观察组男72例，女35例；年龄41～70岁，平均年龄(58.12±11.68)岁；机械通气原因：呼吸系统疾病38例，心血管系统27例，消化系统21例，多脏器功能衰竭17例，重症感染4例。2组患者性别比、年龄、致病原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，取得患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄18～70周岁；②首次入ICU住院治疗并行机械通气；③ICU治疗时间>1 d且机械通气时间>2 h；④急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)≤25分。

1.2.2 排除标准:①年龄<18岁或>70岁；②神经系统或脑损伤损伤，已处于昏迷；③入院时已发生谵妄者；④精神疾患、老年痴呆、认知障碍、听力障碍等因素不能进行沟通者。

1.3 护理方法 2组患者均参照《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》[6]采用相同的镇痛镇静策略。

1.3.1 对照组采用危重症常规护理：①严密监测生命体征、病情变化，发现问题及时处理；②进行中心静脉压、血压、血氧监测，并定时进行血气分析；③做好管道护理、保持引流通畅并依情况进行主动或被动运动；④加强与患者及家属沟通，做好心理护理。

1.3.2 观察组在对照组的基础上采用谵妄集束化护理：①成立谵妄集束化护理小组并开展培训。由ICU科主任担任组长并组织培训并制定个性化护理方案，组员包括主管医生、责任护士各2人，呼吸治疗师及康复理疗师各1人。培训内容包括：谵妄集束化护理的组成、临床意义、实施流程、注意事项和相关指标。②唤醒和及自主呼吸正常化。患者入院后第2天，责任护士评估唤醒试验安全性通过后，从8∶00逐步停止使用镇静药物剂量，尽可能患者清醒状态并及时沟通患者了解镇痛镇静状态。呼吸治疗师评估安全性后开展自主呼吸试验，密切观察病情变化及人机协调状况，以判断患者能否脱机或拔除气管，呼吸不协调时及时调整药物剂量。同时，对日间睡眠进行合理限制。③谵妄的评估及早期预防。采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)和谵妄筛选检查表(ICDSC)[7]对谵妄进行评估，观察并记录各项生命体征及药物使用剂量。④早期活动干预。24 h后无活动禁忌症患者，开展早期活动干预，由康复理疗师指定个性化活动方案，循序渐进，责任护士协同完成活动干预并记录活动情况。常见活动包括床上被动活动、床上坐起活动、床旁轮椅活动、他人辅助活动以及独立行走等。⑤重视家庭参与。进入ICU的24 h内，与家属介绍工作流程并协同家属共同完成患者治疗康复。每日适当延长探视时间，指导家属采用关爱与呼唤的方式促进患者恢复。此外，及时收集家属意见，持续改进护理质量。

1.4 观察指标 采用APACHE Ⅱ评分对患者干预前至转出ICU时疾病严重程度进行评估，评分越高、疾病越重。同时，记录并对比谵妄发生率、谵妄持续时间、镇静药物剂量、机械通气时间、ICU住院时间等，并采用问卷方法对家属护理满意度进行评估。

2 结果

2.1 干预前后2组患者APACHE Ⅱ评分比较 干预前对照组和观察组APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后均显著下降且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组患者APACHE Ⅱ评分比较 分，

2.2 2组谵妄发生率以及谵妄持续时间比较 观察组谵妄发生率和谵妄持续时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者谵妄发生率、谵妄持续时间

2.3 2组患者镇静药物剂量及机械通气时间比较 观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量以及机械通气时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者镇静药物剂量及机械通气时间比较

2.4 2组患者ICU住院时间及家属满意度比较 对照组和观察组ICU住院时间分别为(12.46±2.18)d和(10.28±1.72)d，护理满意度分别为72.23%和85.05%，观察组住院时间显著低于对照组，护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者ICU住院时间及家属满意度比较

3 讨论

谵妄是多因素、多机制引起的急性脑功能障碍，以觉醒水平和认知功能紊乱为主要表现，谵妄的发生严重影响患者预后，可导致机械通气时间延长、病死率增加、认知功能受损等，谵妄的预防和早发现、早干预对改善疾病预后意义重大[8]。机械通气是ICU常见治疗手段，但其操作本身可引起的应激反应和防御反射，加之机械通气中使用的镇痛镇静药物也会对呼吸、循环系统产生抑制作用，加大了谵妄发生的风险[9]。已有研究表明，ICU中非机械通气患者中谵妄发生率达20%～50%，机械通气患者中谵妄发生率高达60%～80%，是ICU中最常见的并发症[10]。集束化护理是将一系列临床实证的治疗、护理措施相整合，从多方面对患者实施护理，使治疗效果最大化，其理念已逐步应用于临床护理实践，引起广泛关注及深入研究[11]。已有Meta分析表明，集束化护理措施与常规护理措施相比，对减少ICU患者机械通气并发症方面具有统计学意义[12]，但还需更多的循证护理证据提供支持。

谵妄集束化护理可以显著降低APACHE Ⅱ评分和谵妄发生率，缩短谵妄患者持续时间，主要在于以下几点。(1)谵妄集束化护理中，各元素均经实证可以有效预防谵妄，且多措施联合可以起到整合效应；谵妄集束化护理重视培训、强调质量控制，有利于护理更规范化、标准化；谵妄集束化护理要求定人、定时、定标准评估，可以做到早期预警、早期干预，保证护理效果。谵妄集束化护理可以减少镇静药物剂量、缩短机械通气时间和ICU住院时间，增加护理满意度，分析其原因在于以下几点。(2)每日唤醒试验可以及时准确评估状态，确保状态良好时唤醒，可以避免过度使用镇痛镇静药物机器相关并发症，增加觉醒时间，自主呼吸实验可以动态观察患者呼吸功能恢复情况，提高撤机成功率，可以有效缩短患者机械通气时间，减少镇痛镇静药物剂量。康复治疗师结合个体病情、意识状态和肌力开展早期活动，可以促进呼吸、循环、内分泌等系统功能恢复，促进药物新陈代谢[13]。(3)谵妄集束化护理强调家庭参与，既有助于患者身体恢复、增进抵抗力，也可有效缓解紧张焦虑情绪，帮助梳理患者信心。此外，家庭参与可以存进医护人员与家属沟通，可增进医患关系，有效提升护理满意度。

综上所述，对ICU行机械通气患者采用谵妄集束化护理干预，可以有效改善患者症状、降低谵妄发生率和持续时间，减少镇痛镇静药物用量，缩短机械通气时间和住院时间，提升护理满意度，值得进一步推广。