老年吞咽障碍患者营养支持需求及影响因素分析

赵天雪 张晓颖 赵乐妍 王一 胡洁琼

吞咽障碍(deglutition disorders，DD)病因复杂，据报道，年龄、摄水量、帕金森病史等均可能是诱发老年DD的重要因素[1]。老年人一旦发生DD，影响营养摄入量，导致摄入不充分，无法满足患者日常所需营养量，导致营养不良，患者营养支持需求高[2,3]。长期摄入营养不足，将导致营养不良，又将加速老年DD患者病情恶化，延长住院时间，降低患者的生活质量，不利于预后[4]。营养支持是根据患者疾病状态，选择肠内、肠外或联合等方式改善患者营养状态，患者营养支持需求高，提示存在营养不良高风险[5]。因此，寻求老年DD患者营养支持需求的影响因素十分必要。本研究主要观察老年DD患者营养支持需求情况，并分析影响患者营养支持需求可能的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻选取2018年1月至2019年2月首都医科大学附属北京友谊医院老年医学科接收的180例老年DD患者，本次研究获医院伦理委员会审核批准，且患者、家属对本次研究知晓，签署同意书；180例患者中男98例，女82例；年龄60～75岁，平均年龄(66.82±2.18)岁；文化水平：小学及以下79例，初中或高中50例，中专及以上51例；病因：精神性疾病45例，口咽部疾病80例，食管疾病或其他55例。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准:①DD符合“中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)”[6]中相关诊断标准，且经体格检查、内镜检查等确诊；②在本院接受针对病因治疗；③患者年龄≥60周岁；④依从性好，可配合完成本次研究资料调查。

1.2.2 排除标准:①合并肝衰竭、肾衰竭等重要脏器病变；②咽峡部机械性梗阻、狭窄或损伤等继发性病因；③入院前3个月内接受过经鼻饲、肠道等途径提供营养支持患者；④合并肝癌、肺癌等其他恶性肿瘤患者；⑤住院期间病死患者；⑥入院后需接受手术治疗。

1.3 方法

1.3.1 营养支持需求评估:于患者入院时，参照微型营养评定法(MNA)[7]评估患者营养状况、营养支持需求情况，共包括人体测量(0～8分)、整体情况(0～8分)、膳食问卷(0～9分)、主观评定(0～4分)4方面，18个条目，总分0～29分，其中MNA总分≥24分为营养状况良好，17分≤MNA总分<24分为存在营养不良风险，上述两种情况患者营养支持需求一般；MNA总分<17分为确定营养不良。

1.3.2 临床相关资料采集：①患者一般资料：包括性别、年龄、文化水平、病因等；②患者基本信息：合并慢性疾病(主要包括高血压、糖尿病、肾功能不全等)、咀嚼功能测定值(入院时评估每位患者咀嚼2.0 g花生，左右各咀嚼20次不吞咽，收集食物残渣，进行稀释、搅拌，静置2 h，去除上清液，过滤、干燥，称重，将剩余样标本质量/总质量作为咀嚼功能测定值，值越高，咀嚼功能越差)、日常生活能力[参照日常生活自理能力评定表(ADL)[8]评估，共计10项内容，满分100分，分数越高，自理能力越好]、吸烟史、家庭人均月收入(<1 000元、1 000～3 000元、>3 000元)等；③实验室指标：采集患者入院时清晨空腹外周静脉血4 ml，以3 000 r/min速率离心10 min(离心半径10 cm)，取血清，通过迈瑞BS-380全自动血液生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平。

2 结果

2.1 180例老年DD患者营养支持需求状况 经评估，患者营养支持需求较高86例(47.78%)；需求一般94例(52.22%)。

2.2 患者基线资料比较 营养需求较高患者合并慢性疾病、咀嚼功能测定值、ADL评分、家庭人均月收入与需求一般患者比差异有统计学意义(P<0.05)；其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 营养支持需求影响因素的回归分析

2.3.1 单项回归:将2.2中差异有意义的变量作为自变量，将老年DD患者营养支持需求情况作为因变量(1=需求较高，0=需求一般)，合并慢性疾病、咀嚼功能、日常生活能力、家庭月收入均可能是老年DD患者营养支持需求高的影响因素(P<0.05)。见表2、3。

表2 自变量赋值说明

表3 单项回归分析结果

2.3.2 多元回归分析:将2.2中资料均纳入作为自变量，将老年DD患者营养支持需求情况作为因变量(1=需求较高，0=需求一般)，建立Logistic回归模型，结果显示，合并慢性疾病、咀嚼功能差、日常生活能力低下、家庭月收入低均是老年DD患者营养支持需求高的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

表4 多元回归模型分析结果

3 讨论

DD常引起一系列并发症，其中营养不良及肺炎最常见[9]。老年患者在生理、代谢及功能上发生系列变化，应激反应力下降，发生营养不良风险高，一旦发生营养不良将加速组织器官萎缩，不利于康复[10]。老年DD患者一旦出现营养不良，常需要通过消化道或各种静脉途径接受全面的营养素，对营养支持需求较高[11]。曾莉等[12]研究报道发现，老年住院患者营养不良发生风险较高，应对患者加强营养管理。本研究中，180例老年DD患者经评估，86例患者营养支持需求较高，占47.78%，说明老年DD患者营养不良发生风险高，需加强营养管理，对营养的需求较高，与上述研究结论一致。本研究经回归分析结果显示，合并慢性疾病、咀嚼功能低下、日常生活能力低下、家庭月收入低均是老年DD患者营养支持需求高的影响因素。

合并慢性疾病：老年人常伴有单一或多种慢性疾病，如糖尿病、肾功能不全、慢性腹泻等[13]。糖尿病、肾功能不全等慢性疾病本身会增加患者对营养的消耗，且可能会限制一部分食物的摄入，如伴肾功能不全的老年DD患者，蛋白质的摄入可能受到限制，而合并糖尿病者则需避免摄入含糖分较多的食物，这在一定程度上增加DD患者营养不良发生风险；此外，合并慢性疾病的老年DD患者往往需服用较多治疗药物，部分药物可影响患者食欲及机体对营养素的吸收及利用，造成营养摄入不佳的情况，继而提高营养支持需求[14]。杜燕等[15]研究发现，老年DD患者接受早期肠内营养联合肠外营养对改善营养状况具有重要意义。对此建议，临床应重点关注合并慢性疾病的老年DD患者，为患者实施针对性饮食干预，必要时可实施早期肠内联合肠外营养。

咀嚼功能低下：老年人常出现生理性退化，如牙齿脱落、牙龈磨损、破坏等，均可导致咀嚼功能低下[16]。咀嚼功能低下的老年DD患者为方便咀嚼，多选择不吃肉食或硬质食物，营养摄取不均衡，易引起营养缺乏，导致营养支持需求升高[17]。对此，建议对于咀嚼功能低下的老年DD患者，临床应告知患者选择营养价值相似的替代性食物，注重粗细搭配及多样化，以降低营养支持需求。

家庭月收入低：家庭月收入较高的老年DD患者因经济状况较好，有充足经济来源负担医疗费用及日常膳食、营养品所需费用，利于获得充足营养；相反，经济条件较差的患者，对日常膳食花费存在一定限制，常购买价格低廉、营养价值较低的食物，如膳食常以蔬菜为主，富含蛋白质类食物摄入较少，导致营养摄入不均，增加营养不良风险，继而提高患者的营养支持需求[18]。对此建议，临床可考虑为老年经济状况较差的DD患者主要照顾者提供适当的健康教育，告知照顾者需根据患者饮食规律、爱好等提供均衡合理膳食，注重饮食搭配，降低营养支持需求。

日常生活能力低下：老年DD患者上臂围、握力等均低于其他正常人群，日常生活依赖于他人程度较高[19]。日常生活能力较高的患者可根据自身喜好购买、制作食物，且具有独立进食能力，患者食欲较好，利于营养吸收；相反，日常生活能力较差的患者依赖他人程度高，不具独立进食能力，且该类老年患者容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响食欲，甚至拒食，导致营养不良发生，增加营养支持需求[20]。对此建议，临床应加强对老年DD患者功能训练，鼓励患者完成刷牙、洗脸、吃饭等日常生活操作，以提高患者的生活自理能力，继而降低营养支持需求。

综上所述，老年DD患者营养支持需求较高，可能与患者合并慢性疾病、咀嚼功能低下、家庭月收入低、日常生活能力低等因素有关，临床可针对上述因素制定干预措施，如重视慢性病干预控制、指导咀嚼功能练习、实施合理的健康教育、指导正确的日常生活能力训练等，可能对改善患者日常营养摄入、减少营养不良发生、降低营养支持需求有积极意义。