无创呼吸机联合右美托咪定对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的安全性及有效性评价

李世刚 陈喆 颜卫峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是呼吸系统的重症，病死率高，多由人体的严重感染诱发加重，临床常表现为呼吸困难，可诱发多个器官功能障碍等并发症[1,2]。在药物治疗的基础上，经常需要呼吸支持。无创通气是COPD并发肺性脑病患者的一种重要的呼吸支持方法，可减少COPD患者的气管插管需求，住院时间和住院死亡率[3]。但是，由于患者缺乏氧气和二氧化碳潴留，会影响中枢神经系统并引起肺性脑病，引起烦躁和精神兴奋[4]。同时，由无创通气面罩引起的面部压迫不适降低了患者的无创通气机顺应性，也影响了疗效[5]。因此，适当的镇静剂成为必需的治疗方法。然而常规使用的镇静剂对呼吸有抑制作用，不良反应明显。右美托咪定注射液具有更好的催眠，镇静和抗交感作用，不影响患者血流动力学和呼吸抑制情况，应激反应较低[6]。为了探讨无创呼吸机联合右美托咪定在COPD合并呼吸衰竭治疗中的价值，本研究选取在我院治疗的COPD合并呼吸衰竭患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年1月在我院治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者106例。纳入标准：(1)COPD诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[7]中的标准；(2)动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg；(3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)合并有肝肾功能障碍、心律失常、恶性肿瘤、免疫系统疾病等其他严重疾病；(2)有精神疾病史。采用信封法将患者随机分为观察组(n=53)和对照组(n=53)；2组患者在年龄、COPD病程、既往吸烟史，心脑血管病，肺性脑病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=53

1.2 治疗方法 2组患者均常规接受重症监护，主要进行心电图、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)和呼吸频率(RR)的监测，同时给予低流量氧气吸入，感染控制，解痉平喘，纠正电解质和酸碱失衡，营养支持治疗。对照组：仅用无创呼吸机通气治疗，无创呼吸机模式和参数设置：S/T模式，吸气压力为10～22 cm H2O，呼气压力为5～10 cm H2O，呼吸频率为12～18/min，吸入的氧气浓度为35%～55%。根据患者的潮气量，分钟通气量，血氧饱和度和PaCO2逐渐调整各种参数。观察组：给予无创呼吸机联合右美托咪定治疗，在对照组基础上给予盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞药业有限公司；2 ml：200 μg)以0.1～0.6 μg·kg-1·h-1的泵入，并以镇静Ramsay评分2至4调整目标剂量。2组均治疗14 d。

1.3 观察指标 比较2组患者治疗前后的HR、RR、MAP和动脉血气参数的变化及有创通气率。

1.4 镇静评分 采用Ramsay评分法，1分为患者有焦虑、烦躁不安症状；2分为患者能主动配合，且有定向力，较安静；3分为患者对指令有反应；4分为嗜睡，对轻叩或声音刺激反应敏捷；5分为嗜睡，对轻叩或声音刺激反应迟钝；6分为嗜睡，对轻叩或声音刺激无反应。其中2～4分为镇静满意。

2 结果

2.1 2组治疗前后HR、MAP和RR比较 观察组和对照组治疗后HR、MAP和RR较治疗前改善(P<0.05)；观察组治疗后HR、MAP和RR明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后HR、MAP和RR比较

2.2 2组血气指标比较 观察组和对照组治疗后PaO2和PaCO2较治疗前改善(P<0.05)；观察组治疗后PaO2明显高于对照组(P<0.05)，而PaCO2明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后PaO2和PaCO2比较

2.3 2组Ramsay评分、转有创通气情况比较 观察组Ramsay评分2～4分比例明显高于对照组(P<0.05)，而转有创通气比例明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组Ramsay评分、转有创通气情况比较 n=53，例(%)

2.4 2组不良反应 观察组患者出现恶心呕吐3例，2例窦性心动过缓，对照组未发现有不良反应，2组差异比较无统计学意义(χ2=3.358，P=0.067>0.05)。见表5。

表5 2组不良反应比较 n=53,例(%)

3 讨论

COPD是一种破坏性肺部疾病，其特征是气流限制不完全可逆。气流受限通常会逐渐发展，并与肺对有害颗粒或气体的慢性炎性反应有关[8]。临床上主要症状为慢性咳嗽，咳痰，气短或呼吸困难，喘息和胸闷等，具有起病快，发展迅速的特点，常伴有急性呼吸衰竭的发生[9]。因此，找到一个快速有效的方法对COPD合并呼吸衰竭的治疗具有重要的临床意义。

无创通气在COPD患者的治疗中起着重要作用。研究表明，无创通气可以在COPD中达到90%以上的治疗效果[10,11]。无创呼吸机是根据设备的压力强制交换氧气和肺泡，从而改变人体的通气和组织供氧，从而有效改善呼吸困难等症状，但缺氧和二氧化碳潴留的情况严重，肺性脑病，并伴有神经精神症状等人机对抗症状明显[12,13]。特别是在使用无创呼吸机治疗的初期，患者的不耐受感强烈，降低无创通气治疗的成功率[14]。研究表明，在无创通气治疗中，通常需要使用镇静剂以使患者与呼吸机同步[15]。但在镇静剂的选择上需要谨慎，减少呼吸抑制情况发生。

右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，其具有作用时间短，起效快的特点，发挥着麻醉、镇静和催眠作用[16]，可以作为应用无创通气治疗的理想镇静剂。同时，右美托咪定具有一定的抗焦虑作用，可以缓解患者因环境和疾病本身引起的烦躁和焦虑，从而更好地配合无创呼吸机治疗，提高治疗效率[17,18]。

在这次研究中，对照组和观察组患者的临床症状和各种生理指标均得到明显改善，特别是当与右美托咪定联合治疗时，患者的指标更明显改善，舒适性和依从性提高，有创通气的发生率减少。观察组HR、MAP和RR明显降低，PaO2明显高于对照组，而PaCO2明显低于对照组。分析原因是无创呼吸机联合右美托咪定治疗使二者具有协同作用，具有镇痛、镇静和抗焦虑作用，从而降低人的应激水平，减少氧气消耗并改善患者的呼吸和循环功能。观察组Ramsay评分2～4分比例明显高于对照组，说明无创呼吸机联合右美托咪定治疗的镇静效果更好，因为右美托咪定可以显著延长患者治疗期间无创呼吸机的通气时间，提高耐受性，改善依从性，从而充分发挥治疗作用。本研究中观察组转有创通气比例明显低于对照组，因为应用右美托米定，更好地配合无创呼吸机，进一步改善呼吸做功，纠正呼吸衰竭；而无创呼吸机联合右美托咪定治疗发挥抗交感神经作用，可以降低血浆儿茶酚胺水平，降低心肌收缩力和心肌耗氧量，延长舒张期来增加左心室冠状动脉血流量，保护心肌功能。此外，2组患者不良反应发生率没有显著差异，这表明右美托咪定在普通剂量下没有明显的药物不良反应，临床安全性高，也可能与使用右美托咪定辅助镇静后与呼吸机协调性的提高有关[19,20]。

综上所述，无创呼吸机联合右美托咪定治疗COPD合并呼吸衰竭有较好的效果，值得临床使用。