男性性欲低下的诊疗进展

周志豪 梁培禾

(重庆医科大学附属第二医院 重庆 400060)

男性性功能障碍主要包括以下四个方面：性欲障碍（性欲低下、性欲亢进等）、勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）、射精功能障碍（早泄、射精困难、逆行射精等）、高潮障碍。其中性欲障碍文献统计显示有较高的发生率，最为常见的性欲低下，在我国成年男子中的发生率高达33%，而且年龄越大，发病率越高。但是，目前国内外针对男性性功能障碍的研究主要集中在勃起功能障碍和射精障碍，性欲相关研究没有得到很好的关注和发展。性欲的产生涉及生理学、心理学、神经精神、内分泌、男科及生殖等多个学科，相关问题往往需要多学科联合进行综合诊疗，目前缺乏统一的诊疗指南和较好的诊疗标准。性欲问题是性活动周期的起始阶段或原始驱动力，其重要性显然是不言而喻的[1]，为此，本文针对对男性性欲低下的国内外研究进展综述如下。

一、男性性欲的概念

性欲是一个复杂的概念，到目前为止学者和临床医生之间仍没有普遍的共识，以下我们列举了一些经典的理论：

Kaplan（1979）将性欲定义为“一种促使个体寻求或接受性体验的感觉”，并建立了卡普兰线性模型，把性欲定义在性唤起、性高潮之前的性反应的第一阶段[2]。

Levine，S.B（2003年）提出了一个经典的理论：“性欲是使我们倾向和远离性行为的力量的总和[3]”。

Levine，R.J（2008年）提出性欲是一个多维的概念，受生物-心理-社会（BPS）三个方面影响：生物学方面包括神经内分泌系统的解剖学和生理学；心理方面包括心理状态、人际关系问题和社会背景；社会文化因素则包括观念、价值观、规则等[4]。基于此理论，Nimbi等（2018年）在此概念的基础上提出男性性欲的特征是生理学、心理学、性活动、伴侣间关系和社会文化因素之间复杂的相互作用[5]。

Lewis（2010年）提出：性欲可以被认为是由内部或外部刺激引起，发起和维持性行为的主观心理状态[6]。

Spector（1996年）提出，性欲可以被概念化为独居性欲（如手淫）和二元性欲（如对当前性伴侣的性欲）[7]。基于这个观点，Moyano等在2017年，将二元性欲区分为与现有伴侣进行性活动的意愿和对不是现有性伴侣的某人的欲望（承诺关系外的）两类[8]。

二、男性性欲低下的定义

基于卡普兰线性模型，美国《精神障碍诊断和统计手册》第四版修订版（DSMIV-TR）将性欲低下定义为：持续或反复的缺少性幻想和对于性活动的欲望，这种障碍会引起显著的痛苦或人际关系方面的困难[9]。显然，这个定义涉及主观和客观两个角度的问题评估。并且，DSMIV-TR还阐明这种功能障碍不应由另一种精神障碍（除了另一种性功能障碍）引起，也不能完全是由于某种物质或一般医学状况的生理影响。换句话说，为了满足DSMIV-TR诊断标准，男性性欲低下不应与一般医学疾病共病，如低睾酮（Testosterone， T）和高催乳素（Prolactin， PLR）血症，或精神疾病（如抑郁症），也不应与使用精神活性药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）相关[10]。另外，卡普兰线性模型并不认为男性的欲望受到广泛的心理社会因素的影响，这和临床实践显然是相悖的。总体上，我们目前对性欲低下仍然没有明确严格的定义。

三、男性性欲低下的影响因素

（一）神经内分泌相关研究

神经影像学研究揭示了对人类性行为至关重要的大脑区域包括视前区、眶额叶、前额叶、前扣带皮层、顶叶、丘脑、下丘脑、基底神经节、杏仁核和岛叶。其中参与处理引起性欲的性刺激信号的大脑区域是下丘脑和边缘系统，这些区域存在雄激素受体（Androgen receptor， AR）的表达[11]。性欲低下患者的内侧眶额皮质区出现显著激活，这个区域的抑制作用导致了对性刺激的感受性降低，这可能与对视觉性刺激做出反应的腹内侧前额叶皮层以及内侧眼窝前额叶皮层的持续激活有关。性欲与背侧尾侧前扣带皮层-腹侧纹状体-杏仁核网络有关，这些区域间越活跃，则提示性欲越高[12]。上述这些脑区结构中，存在大量的神经递质，多巴胺能和5-羟色胺能系统在各种性反应中发挥了最为重要的作用，肾上腺素能、胆碱能和其他神经肽递质系统也可能具有一定作用[13]。神经影像学是研究大脑功能区域最有力的工具，未来在探索性欲形成与变化、表现形式的研究中可能发挥关键作用。

（二）和性欲相关的激素及作用机制

目前已知的对男性性欲可能有调节作用的激素有：睾酮（Testosterone， T）、二氢睾酮（Dihydrotestosterone，DHT）、雌二醇（Estradiol， E2）、催乳素（Prolactin，PRL）、甲状腺激素（Thyroid hormones， THs）等。

1.睾酮

T被广泛认为是对男性性欲具有调节作用的最主要的激素[14][15]。如在健康男性中因某种原因或在前列腺癌患者中使用促性腺激素释放激素类似物以降低T，会对性欲产生明显影响[16]。欧洲男性老龄化研究（EMAS）项目共纳入八个中心的3400多名男性，结果明确显示：产生性方面想法的频率下降，是T缺乏的特异性症状之一[17]。Corona等[18]进行的荟萃分析，主要研究了睾酮治疗（Testosterone therapy， TTh）与男性性功能的关系，共纳入了17项研究，1111例病例，结果表明TTh能改善性欲。另一项基于人群观察的前瞻性研究共纳入了1226名70岁以上的男性，随访了2年发现T的减少和性欲的降低之间存在一致性的关联[19]。但是目前在年龄相关的男性性欲下降中，T到底发挥了什么作用，结论存在矛盾和争议，Gades等[20]进行的一项纵向研究，对414名男性进行分层随机抽样，调整年龄因素后，没有发现T与性欲之间有任何关联。虽然T对男性性欲具有调节作用这一结论基本获得了共识，但其具体机制仍有待进一步研究明确。

2.二氢睾酮

DHT对男性性欲调节作用的研究存在较大争议。5α-还原酶将T转化为DHT。先天性5α-还原酶缺陷症（以T转换为DHT减少为特征的遗传疾病）的患者在青春期后通常会有正常的性欲[21]。然而Gur的研究表明，服用5α-还原酶抑制剂（5ARi）的患者性欲降低，表明DHT在男性性欲调节中发挥了直接的作用，并且在一些病例中，停止服用5ARi后，患者性欲仍不能恢复正常水平，对此Gur给出了一种假设：阻断大脑中的5AR可能会对5AR类固醇代谢产物产生影响，而这些代谢产物可作为神经甾体来调节性欲[22]。

3.雌二醇

目前T的减少与性欲低下的关系是基本明确的，但E2对性欲的调节作用尚不清楚。T在芳香酶的作用下转化为E2，E2则与雌激素受体结合发挥生理作用，在T水平正常和低下时对性欲产生不同的调节作用。因此，为了明确E2的作用，应分别对T水平正常和低下时E2对性欲的影响进行研究评估。

研究证实，T水平正常的男性持续服用E2会产生性欲减退和勃起功能受损[23]。还有研究显示，在芳香酶缺乏的患者中给予E2经皮给药治疗，可以使性欲和性活动频率得到改善，表明E2在调节男性性欲中可能发挥作用[24]。

在T水平低时，例如接受雄激素剥夺治疗（Androgendeprivation therapy， ADT）的前列腺癌患者T可达到去势水平（T＜50ng/dl），会出现明显性欲下降的副作用，而使用雄激素受体阻断剂的患者则能相对更好地维持性生活，其可能的机制是增加了T向雌激素的转化。这一结果间接表明在T水平低的男性中，雌激素水平升高可以维持性欲[25]。有研究显示，前列腺癌ADT治疗的患者给予E2可能会减少与性行为相关的大脑功能区损伤[26]。Ramasamy等[27]研究显示，在血清T＜300ng/dl的男性中，当E2＞5ng/dl时，性欲明显更高。这些证据表明，睾酮水平低时，雌激素对男性性欲有正向调节作用。

显然，E2对男性性欲的影响与T水平有关，在低T水平和正常T水平，雌激素发挥了不同的作用。国内有研究中提出：男性性欲和T/E值存在相关性，T/E在一定范围内时，提示性欲可能正常，若打破这个平衡，无论高或低都可能出现性欲低下[28]。所以，E2对男性性欲的调节作用还有待更多的研究来阐明。

4.催乳素

PRL的作用相对明确，其升高可导致性欲降低，Corona[29]的研究显示，高PRL血症患者普遍存在性欲减退（84.2%）。但PRL调节男性性欲的作用机制尚不完全清楚。男性高PRL血症与下丘脑-垂体-性腺轴抑制，以及随之而来的性腺功能减退有关，表现为性欲减退、长期骨质疏松，勃起功能障碍等。PRL还可调节性腺类固醇的分泌，既可集中作用于下丘脑，导致促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone， GnRH）的合成和分泌减少，也可直接作用于外周性腺，抑制性腺类固醇的生成[30]。

5.甲状腺激素

甲状腺激素（THs）对性欲的调节作用尚不明确。Carani等进行的一项前瞻性队列研究中，63.4%的甲状腺功能减退患者患性欲减退症（Hypoactive sexual desire disorder， HSDD），在接受甲状腺激素治疗后，性欲能得到恢复。Corona[28]等研究也证实了低性欲和甲状腺功能减退之间的联系。有研究提出，THs水平对性欲影响的机制是甲状腺功能减退可引起PRL增加[31]。

（三）心理因素对性欲的影响

生物因素在性行为中起着核心和基础作用，但不足以完全解释人类的性反应。客观上，心理因素中特定的情绪可以促进或抑制性欲。良好身体形象、对性能力的自信等因素有助于提高性欲，经济社会地位导致的自卑感、存在避孕以及生育要求的性活动、传统观念和性知识缺乏、工作压力和夫妻关系的紧张等则会带来思维活动中缺少与性相关的内容、负性思维，以及不良情绪反应等，进而导致性欲降低[32]。

早期研究即有发现，焦虑和抑郁与性欲低下有关[33][34]。但这一结论在特定人群并不适用，如一项关于男同性恋抑郁或焦虑患者的研究显示，在抑郁/焦虑发作时，他们性欲有所增高，性活动（特别是手淫）有助于降低负面情绪[35]。近期有一些研究也提出焦虑/抑郁并不能作为男性性欲水平的预测因素[36]。因此，焦虑/抑郁与性欲低下之间的关系尚有待进一步研究明确。

Carvalho和Nobre[37]建立了一个认知-情感概念模型用于测试男性性欲，结果表明，认知因素（性活动过程中的性观念和自动思维）是男性性欲的最佳预测因素。具体说，就是对性行为特定的观念态度、对勃起的关注，以及在含有性意味的环境中缺少性相关的思维活动等状态，直接显著影响了性欲。Nimbi等[38]验证了这一模型，并提出在性欲减退的发生过程中，与负面情绪的存在相比，缺乏对性活动的积极情感和欲望低下可能更重要。

身体形象、吸引力、自尊等是女性性欲预测因素，但其对男性性欲方面的研究还较少[39]。Ferreira等[40]发现，感觉自己的伴侣被自己所吸引的男性有着更高的性欲水平。但吸引力应该属于二元概念，可以区分为本人/伴侣身体形象，本人对伴侣的吸引力/伴侣对本人的吸引力，然而目前尚缺乏双方面的研究。

一些研究显示，成年人的依恋类型对性关系满意度有确切的影响。性欲虽然不是依恋类型与男性性活动关系研究的直接焦点，但性欲与性关系满意度高度相关，表明它也可能受到依恋类型的影响[41]。例如焦虑依恋程度较高的男性，为了重建情感亲密关系，对伴侣的性冲动也更强[42]。

（四）性活动对性欲的影响

巴森模型提出：以往积极或消极的经历对性兴趣和行为有直接影响[43]。对性活动的苦恼或满足被认为是与性功能有关的核心要素[44]。性活动的其他阶段出现问题也可能对患者性欲产生负面影响，如ED和PE是性欲低下的男性的最普遍的共病，Corona等人的研究证实了这一结论，并指出良好的性功能可以提高性生活满意度以及性欲水平[10][45]。

（五）伴侣间关系

Martin[46]等人提出男性对伴侣的亲密关系似乎随着关系持续时间的增加而减少，但自身性欲不会发生相似的变化。Dewitte[47]的研究也认为男性对性的兴趣完全独立于夫妻关系之外。然而最近Murray等[48]对男性在长期关系中的性欲水平变化的研究发现，无论年龄或关系持续时间如何，“亲密交流”“意外的性接触”“渴望的感觉”等因素是引发性欲的最重要因素，而“拒绝”“身体疾病和消极的健康特征”“缺乏对伴侣的感情”是主要的抑制因素。Ferreira等[49]认为夫妻关系中的“新鲜感”对欲望有积极影响，“压力”“夫妻矛盾”“生孩子”是欲望减弱的因素。还有研究显示[50]，双方性满意度和社会性行为（与当前伴侣之外的人进行性活动）可能会影响性欲；基于现有研究推测，将二元性欲区分为与现有伴侣和与其他人进行性活动的意愿是有价值的，但需要更进一步的研究去验证。

（六）文化因素

社会文化因素对性欲的影响研究较少。既往针对文化因素对性活动影响的研究主要集中在勃起功能方面，最近有学者研究了文化因素与性欲之间的关系，其中最具代表性的因素是“缺乏色情思想”和“与勃起相关的思想（如“我不能勃起”）”[35][36]。在伊朗进行的一项关于乳腺癌患者配偶性问题的定性研究中，一些参与者认为：妻子患乳腺癌是上帝对自己的考验，上帝给予他在此期间忍受性挫折的能力；对穆斯林而言，手淫是一种罪恶，是被禁止的，所以从来不手淫[51]。由此可以看出，在特定的宗教文化背景下，性观念是有差异的，并且能对性欲产生影响。文化方面的影响广泛而无形，原因在于，患者本人、临床医生等都是在其自己的特定的文化背景下出生和长大的，受到相应的关于性活动和性的观念的影响。

四、性欲低下的诊断

男性性欲低下可能是多因素相互作用的结果，涉及不同的学术领域，而不同的学术领域对这一问题又存在较大的分歧，没有明确的定量或客观的诊断标准，这种情况给临床医生的诊治带来了困扰。性欲低下的诊断重要的是通过详细的病史询问，评估与性欲相关的器质性疾病或药物作用等，充分评估患者性心理，必要时完善相关激素的检查等用以辅助诊断。

详细的病史询问包括患者的年龄、受教育程度、职业、配偶间的亲密程度、患者和配偶的性知识程度、患者对目前存在的性问题的认知程度、患者自我评价的性问题以及配偶存在的性问题、患者的性经历、患者对性生活和配偶间性关系的满意程度、性交频率等[52]。

器质性疾病史则需要询问了解雄激素缺乏、抑郁/焦虑、饮食失调、癌症、冠心病、心力衰竭、糖尿病和肥胖、多巴胺水平升高、癫痫、艾滋病、高泌乳素血症、不孕不育、创伤后应激障碍、前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征、肾衰竭、其他的性功能障碍、中风等等诸多疾病情况[53]。

对于与性欲相关激素的实验室检查，根据2015年第四届国际性医学协商会议对男性性欲的内分泌控制建议：1.推荐对所有自诉性欲低下的男性应当测定T（1A）和PRL（2A）水平；2.DHT和E2在调节男性性欲中起次要作用，不建议进行DHT（2B）和E2（3B）的评估；3.THs在男性性欲的调节作用中是矛盾的，不建议评估（2B）；4.肾上腺激素，包括脱氢表雄酮（DHEA）及其硫酸盐（DHEAS，2A）、皮质醇和醛固酮（3B水平）等不参与男性性欲的调节，因此不建议行肾上腺激素的测定[15]。

五、性欲低下的治疗

男性性欲低下的治疗可能涉及多领域的协作，本文只对目前的药物治疗的研究进展进行总结。对于性欲低下的药物治疗研究目前比较局限，相对明确的是TTh可以改善性欲。高催乳素血症与欲望低下有关，可以通过适当的治疗成功地纠正。还有研究提出，鼻内给予催产素会降低杏仁核的活性，从而提高性欲，但相关的研究还较少，机制也不明确[54]。α-黑素细胞刺激素是美国食品和药物管理局批准的第二种治疗HSDD的药物，对女性性欲低下的治疗已被证实是安全有效的，但对男性性欲低下方面的治疗作用还处在研究过程中[55]。

六、问题与展望

目前，对于一些特定的人群，如其他性取向（如同性恋、双性恋和无性主义者）和特殊的临床群体（如肥胖、癌症、性功能障碍）方面的研究十分有限。一些得到广泛验证的结论，可能并不符合特定的人群，今后关于性问题的研究，应注意对特定的人群的区分。

夫妻中，表达性欲比伴侣低的人往往会被误导认为自己“有问题”，这种情况通常发生在其将伴侣的性欲水平作为“正常”标准的时候。而性欲差异，尤其伴侣间的差异，是现有研究中忽略的一个问题，未来对性欲的评估可能需要从主观（即被评估者是否觉得自己目前的性欲有问题）和客观两个角度来进行。

对于性欲和性欲低下的概念目前仍没有明确的定义，其相关的影响因素和作用机制等还处于探索阶段，这给临床工作中对性欲低下的量化和检测带来了困难，需要更多的研究去探索统一的判断标准。