双嘧达莫联合奥拉西坦对皮质下缺血性血管性痴呆患者血管内皮生长因子、血红素氧化酶-1、低氧诱导因子-1α水平的影响

李婷婷，赵俊杰，吴钦娟，亓勤德

血管性认知功能障碍是指由血管危险因素导致和(或)血管因素相关的认知损害[1]，而血管性痴呆(VaD)被作为重型血管性认知功能障碍的总称[2]，重型血管性认知功能障碍进一步分为卒中后痴呆、皮质下缺血性血管性痴呆(SIVD)、多发梗死性(皮质)痴呆及混合性痴呆[3]。SIVD起病隐匿，早期诊断较困难，危害性较其他亚型更大且临床转归差[4]。奥拉西坦是临床治疗脑血管疾病、脑损伤及其所致认知功能障碍的常用药物。双嘧达莫是一种扩张冠脉与抗血栓形成药物，有动物研究[5]显示其对VaD具有认知功能改善作用，但关于其在SIVD中的作用及与奥拉西坦联用的效果、作用机制尚鲜见报道。本研究对SIVD患者在常规治疗基础上联用双嘧达莫和奥拉西坦，观察了其对患者认知功能、神经功能缺损及日常生活活动能力(ADL)的改善作用，并同时检测了血清血管内皮生长因子(VEGF)、血红素氧化酶-1(HO-1)、低氧诱导因子-1α(HIF-1α)等相关因子水平的变化，旨在分析该用药方案的疗效，并初步探讨其可能的作用机制。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月至2019年1月期间本院神经内科住院及门诊就诊并确诊的轻中度SIVD患者96例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组48例。观察组男37例，女11例；年龄55～80岁，平均(69.32±5.41)岁；文化程度小学4例，初中18例，高中或中专13例，大专及以上13例；病程3个月～6年，平均(14.31±3.14)个月；痴呆程度：轻度18例，中度30例；头颅MRI脑白质病变分级[6]：Fazekas 1级11例，Fazekas 2级26例，Fazekas 3级11例；合并症高血压22例，糖尿病13例，冠心病6例；吸烟史18例，饮酒史16例。对照组男33例，女15例；年龄58～82岁，平均(69.79±5.84)岁；文化程度小学3例，初中22例，高中或中专17例，大专及以上6例；病程3个月～5.5年，平均(12.96±2.86)个月；痴呆程度：轻度20例，中度28例；头颅MRI脑白质病变分级[6]：Fazekas 1级12例，Fazekas 2级25例，Fazekas 3级11例；合并症高血压25例，糖尿病11例，冠心病4例；吸烟史16例，饮酒史12例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)符合中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组《血管性认知障碍诊治指南》[7]中对VaD的诊断标准；(2)符合Erkinjuntti等[8]提出的SIVD诊断标准；(3)具有典型智力减退、反应迟钝等表现，结合头颅MRI确诊为SIVD；(4)属于轻、中度痴呆，即临床痴呆量表1或2分；(5)Hachinski缺血指数量表积分≥7分；(6)年龄50～82岁，性别不限；(7)文化程度在小学及以上；(8)患者及其家属知情同意且签署了知情同意书。排除标准：(1)皮质梗死性痴呆；(2)具有颅脑外伤、脑肿瘤、脑出血病史者；(3)帕金森病、Alzheimer’s病等其他变性疾病所致认知功能损害者；(4)非SIVD相关性脑白质病变者，如代谢疾病、免疫疾病、多发性硬化、感染、中毒等；(5)合并严重造血系统、内分泌系统疾病、恶性肿瘤者；(6)合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全；(7)既往精神、认知功能障碍史或电抽搐治疗史者；(8)伴有严重意识障碍、失语症、耳聋等无法进行神经心理学评价者；(9)不耐受头颅MRI检查或有相关禁忌证者；(10)过敏性体质、已知对本研究用药过敏或禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均予以规范化内科治疗，包括：(1)应用抗血小板药物、降脂药物等防治脑卒中；(2)积极治疗高血压、糖尿病、冠心病等合并症；(3)积极处理消化道出血等并发症；(4)常规进行饮食指导、健康教育，给予综合康复训练(语言功能、记忆能力、逻辑思维及生活自理能力训练)，30 min/次，每周5次。在此基础上，对照组应用奥拉西坦胶囊(石药集团欧意药业有限公司，规格：0.4 g×24粒，国药准字H20031033)口服，2粒/次，3次/d。观察组在对照组基础上加用双嘧达莫片(亚宝药业集团股份有限公司，规格：25 mg×100片，国药准字H14020968)餐前30 min口服，1片/次，3次/d。两组均维持治疗24周后评价疗效。

1.2.2 观察指标 治疗前及治疗24周后分别进行神经心理学评价及实验室检查。(1)认知功能：采用MMSE[9]评价认知功能状态，包括注意力与计算力、记忆力、定向力、语言能力与回忆能力共5个维度共30个问题，回答正确记“1分”，回答错误记“0分”，总分0～30分，得分越高则认知功能越好，痴呆程度越轻。分级评价：≥27分为正常，21～26分为轻度痴呆，10～20分为中度痴呆，<10分为重度痴呆。MoCA[9]包括注意力与集中、执行功能、记忆力、语言功能、视空间、抽象思维、计算与定向力共8个维度，总分30分，得分越高则认知功能越好，得分≥26分为正常。(2)神经功能：以NIHSS评分评价神经功能，总分0～42分，得分越高表示神经功能缺损越重。(3)ADL评价：采用Barthel指数(BI)进行评价，总分0～100分，得分越高则生活自理能力越好。(4)实验室检查：晨取空腹静脉血5 ml，3 000 r/min转速离心10 min，分离血清，置于-70 ℃冰箱中，以ELISA测定血清VEGF、HO-1、HIF-1α、可溶性Fas(sFas)、sFas抗体(sFasL)及IL-18水平。由同一名检验员严格按试剂说明书执行。

2 结 果

2.1 两组患者治疗完成情况 对照组2例退出研究，1例失访，1例未按治疗方案用药，完成率91.67%(44/48)；观察组1例退出研究，2例失访，完成率93.75%(45/48)。

2.2 两组治疗前后功能状态评分比较 见表1。治疗前两组患者MMSE、MoCA、NIHSS评分及BI比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组患者MMSE、MoCA、BI评分均较治疗前显著提高(均P<0.05)，且观察组治疗前后MMSE、MoCA、BI评分差值均高于对照组(均P<0.05)；治疗后，两组患者NIHSS评分较治疗前显著降低(均P<0.05)，且观察组治疗前后NIHSS评分差值显著高于对照组(均P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后MMSE、MoCA、NIHSS、BI评分比较( x±s,分)组别MMSE治疗前治疗后MoCA治疗前治疗后NIHSS治疗前治疗后BI治疗前治疗后对照组(n=44)16.43±2.4920.06±4.13∗12.81±3.2219.71±3.85∗6.27±1.063.84±1.13∗62.13±6.5872.41±7.16∗观察组(n=45)16.12±2.3022.65±3.69∗△12.65±3.1722.64±4.03∗△6.42±1.173.03±0.65∗△60.02±6.1776.97±9.42∗△ 注:与治疗前比较∗P<0.05;与对照组比较△P<0.05

2.3 两组治疗前后血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平比较 见表2。治疗前，两组患者血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平均较治疗前显著升高(均P<0.05)，且观察组治疗前后血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平差值均显著高于对照组(均P<0.05)。

表2 两组治疗前后血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平比较( x±s,ng/L)组别VEGF治疗前治疗后HO-1治疗前治疗后HIF-1α治疗前治疗后对照组(n=44)676.28±254.19862.14±261.18∗486.92±91.73544.29±108.69∗268.36±61.85392.26±69.43∗观察组(n=45)683.21±269.74981.04±292.04∗△481.46±90.14602.14±116.33∗△264.13±60.17451.43±80.74∗△ 注:与治疗前比较∗P<0.05;与对照组比较△P<0.05

2.4 两组治疗前后血清sFas、sFasL、IL-18水平比较见表3。治疗前，两组患者血清sFas、sFasL、IL-18水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者血清sFas、sFasL、IL-18水平均明显降低(均P<0.05)，且观察组治疗前后血清sFas、sFasL、IL-18水平差值均明显高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组治疗前后血清sFas、sFasL、IL-18水平比较( x±s,pg/ml)组别sFas治疗前治疗后sFasL治疗前治疗后IL-18治疗前治疗后对照组(n=44)254.69±28.96202.14±12.55∗166.97±23.82150.13±18.36∗61.69±6.2540.32±5.16∗观察组(n=45)261.05±30.32182.34±15.67∗△170.39±25.64132.31±15.73∗△62.85±6.4133.44±4.42∗△ 注:与治疗前比较∗P<0.05;与对照组比较△P<0.05

2.5 安全性评价 治疗期间，观察组2例出现轻度头晕头痛，1例恶心，1例失眠，不良反应率为8.89%(4/45)；对照组1例头晕，1例恶心，不良反应率为4.55%(2/44)。两组不良反应均较轻，未经特殊处理自行缓解，未影响疗程，组间不良反应率比较，差异无统计学意义(χ2=0.668，P=0.414)。

3 讨 论

SIVD主要是由于脑小血管病变诱发前额叶-皮质下环路受损诱发，MRI上可见弥漫性脑白质病变及腔隙性梗死等，主要临床表现为执行能力障碍、精神运动迟缓及延迟回忆能力减退等[10]。虽然患者具有明显的认知功能障碍，但长期其人格完整性、理解力及判断力尚可维持良好状态，早期诊断并采取积极有效的治疗能够在一定程度上逆转病情，改善神经功能及认知功能[11]。目前，临床对SIVD的治疗仍以药物疗法为主，尚缺乏特效方案，寻找一种安全有效的SIVD治疗药物或方案是当前研究的重要方向。

奥拉西坦能够改善慢性脑灌注不足大鼠的神经元损伤和白质损伤，增加脑血流量，抑制星形胶质细胞活化，进而减轻大鼠的空间学习和记忆损伤[12]。有研究[13]发现，奥拉西坦可能通过激活蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白信号通路，进而调节VaD大鼠神经元凋亡/自噬相关基因的表达，最终能够减少神经元损伤并改善VaD大鼠学习、记忆功能。双嘧达莫是一种磷酸二酯酶(PDE)抑制剂，具有抑制血小板聚集、抑制PDE活性、抑制血栓烷素A2形成及增强内源性前列腺素等作用，具有良好的抗血栓作用[14]。PDE1抑制剂的神经保护作用是通过环鸟苷酸的增加介导的，并与特异性α-突触核蛋白寡聚物的减少有关，而双嘧达莫作为非选择性PDE抑制剂，或许会成为神经保护治疗的热门药物[15]。研究[16]表明，双嘧达莫与阿司匹林联用能够有效改善缺血性脑卒中患者的血液流变学及神经功能障碍，促进病情康复。因此推测双嘧达莫可能具有潜在的SIVD防治作用。本研究中观察组在常规治疗基础上应用双嘧达莫联合奥拉西坦治疗，对照组则单用奥拉西坦治疗，结果显示，治疗24周后两组的MMSE、MoCA评分均获得明显提高，且观察组治疗前后各项评分差值显著高于对照组(均P<0.05)。同时，治疗后观察组的NIHSS评分降低至(3.03±0.65)分，明显低于对照组的(3.84±1.13)分(P<0.05)，而BI升高至(76.97±9.42)分，亦较对照组的(72.41±7.16)分表现出明显优势(P<0.05)，提示双嘧达莫联合奥拉西坦治疗SIVD较单用奥拉西坦能够更好地改善患者的认知功能，并可促进神经功能及ADL的恢复。用药安全性方面，两组均未见严重不良反应，组间不良反应率比较无明显差异(8.89%vs.4.55%，P>0.05)，提示加用双嘧达莫不会导致不良反应明显增加，联合用药方案安全可行。

SIVD是一种后天获得性智能障碍，脑小血管疾病的危险因素也是诱发SIVD的直接原因，而炎症反应、血管损伤及细胞凋亡等均参与了SIVD的发病机制[17]。VEGF是一种生长因子，能够诱导内皮细胞的分裂和血管生长、侧支循环建立，作为一种脑缺血性损伤血管修复因子，其在缺血性脑血管疾病及其所致认知功能损伤中的脑保护作用已获得了诸多研究[18]的证实。HIF-1是缺氧情况下产生的DNA结合蛋白，HIF-1α是其重要活性亚基，在正常脑组织中不表达，而发生组织缺氧时可呈明显高表达以自我保护，故HIF-1α含量能够较为准确地反映细胞内氧分压状况[19]。HIF-1α表达量上调实际上是组织细胞应对缺血缺氧所产生的适应性反应，其主要通过调控VEGF、一氧化氮合成酶、HO-1等下游靶基因表达而诱导细胞对低氧的一系列反映，以维持氧稳态[20]。HO-1是氧化-抗氧化系统中一种重要的抗氧化酶，其活性及表达量在维持氧化还原及抗炎反应平衡中具有重要作用，一定范围内HO-1表达量升高有利于降低氧化应激损伤及炎症损伤[21]。本研究中，治疗后两组患者血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平均较治疗前有明显升高，而治疗前后观察组患者血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平差值均显著高于对照组(均P<0.05)。证实双嘧达莫与奥拉西坦联用可能通过促进VEGF、HO-1、HIF-1α表达上调而影响血管损伤及氧化损伤进程，进而发挥神经保护作用，这有利于认知功能的康复。Fas系统参与了机体细胞凋亡调控信号途径，其中，sFas及其配体sFasL水平能够较准确地反映神经细胞凋亡水平[22]。本研究中，治疗后两组患者血清sFas及sFasL水平明显降低，且治疗前后观察组患者血清sFas及sFasL水平差值均显著高于对照组(均P<0.05)，说明双嘧达莫的应用可能更有利于抑制SIVD患者的神经细胞凋亡。动物研究[23]发现，双嘧达莫能够减轻VaD大鼠海马CA1区炎症反应，改善其学习能力和记忆力损伤，而海马区持续缺血所致炎症反应是SIVD发生及发展的重要原因，炎症因子激活自由基可引起神经元损伤及凋亡。IL-18是由单核-巨噬细胞等生成的前炎性细胞因子，能够诱导多种炎症因子的表达，已被证实参与了VaD的发生及发展，且与VEGF水平呈负相关[24]。本研究中，治疗后两组患者血清IL-18水平均显著降低，且治疗前后观察组患者血清IL-18水平差值明显高于对照组(P<0.05)，进一步证实双嘧达莫联合奥拉西坦可能更有利于缓解组织持续缺血缺氧所致炎症反应，对认知功能尤其是记忆力损伤的康复具有积极意义。

本研究中，治疗后两组患者血清VEGF、HO-1、HIF-1α水平均较治疗前有明显升高，而血清sFas、sFasL、IL-18水平均较治疗前明显降低，同时治疗前后观察组患者血清VEGF、HO-1、HIF-1α、血清sFas、sFasL、IL-18水平差值均显著高于对照组，提示SIVD患者炎症反应、血管损伤及细胞凋亡过程中，血清VEGF、HO-1、HIF-1α表达水平与血清sFas、sFasL、IL-18表达水平可能呈负相关。

综上所述，双嘧达莫联合奥拉西坦治疗SIVD不良反应较少，能够更好地改善患者的认知功能，促进神经功能及ADL的康复，其机制可能与更好地促进血清VEGF、HO-1、HIF-1α等因子表达上调、促进血清sFas、sFasL、IL-18等因子表达下调，进而促进血管修复、维持氧稳态及抑制细胞凋亡进程有关。但本研究样本量有限且缺乏对观察指标的多点监测，具体机制还有待进一步研究完善。