经腓骨钢板是否结合空心钉踝关节融合比较△

尚 林，贾光辉，王亚磊，马富强，李 琦，张小龙，孙士强，王翔宇，王爱国

（郑州市骨科医院足踝外科，河南郑州 450052）

踝关节病变会导致踝关节疼痛、畸形及行走困难，严重影响日常生活。早期可选择保守治疗，保守治疗无效者可采取外科治疗。Albert[1]在1879年首次采用踝关节融合术治疗马蹄内翻足，之后该术式成为治疗终末期踝关节炎的主要手段[2]，手术指证包括：原发性骨关节炎、创伤后关节炎、类风湿关节炎、距骨缺血性坏死、神经肌肉性疾病及踝关节置换失败者等[3]。虽然踝关节置换越来越被认可，但踝关节融合术仍是治疗终末期踝关节炎的经典手术，可有效减轻疼痛，提供一个可跖行的稳定踝关节[4]。

踝关节融合术的方法目前已知有40多种，包括使用不同的置入物或器械。然而，每种手术方式的适应证以及手术与临床功能之间的关系尚未明确，因此没有统一标准来选择手术方式。据报告，踝关节融合失败率为10%～40%，对于某些特殊患者，失败率可能会更高，如长期吸烟者和糖尿病患者[5]。Ahmad等[6]在2007年行胫距跟融合时首次使用肱骨近端钢板（proximal humeral internal locked system plate,PHILOS），18例关节炎中17例（94.4%）实现融合，平均融合时间是20.6周。2011年，施忠民等[7]对18例踝关节疾病患者经外踝截骨，采用倒置PHILOS钢板固定行踝关节融合术，平均12周达到骨性融合。因此，对于终末期踝关节炎，如何提高踝关节融合成功率，并缩短融合时间，是临床医生不断追求的目标。

2014年1月—2019年5月本科收治60例终末期踝关节炎患者，分别采用PHILOS钢板行踝关节融合术和PHILOS钢板联合空心钉行踝关节融合术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）Morrey-Wiedeman关节炎影像学分期Ⅲ期；（2）年龄＞18岁；（3）保守治疗3个月以上症状无缓解；（4）至少随访1年。

排除标准：（1）术区软组织条件差；（2）双侧同时终末期踝关节炎；（3）踝关节存在感染、结核、肿瘤及合并周围血管疾病等；（4）随访资料不完善，随访时间不足1年。

1.2 一般资料

2014年1月—2019年5月收治的终末期踝关节炎患者，共60例患者符合上述标准，纳入本研究。术前行踝关节正侧位X线片及CT平扫等影像学检查，显示踝关节病变均为Morrey-Wiedeman分期III期，其中创伤性关节炎（traumatic arthritis,TA）33例，原发性骨关节炎（osteoarthritis,OA）12例，距骨缺血性坏死（talus necrosis,TN）6例，类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）5例，马蹄内翻足（club foot,CF）3例，首次融合失败（fusion failure,FF）1例。采用随机数表法将患者分为两组，每组30例，分别由两位高年资足踝外科医生完成手术，其中，30例采用单纯PHILOS钢板固定踝关节融合术（单钢板组），30例采用PHILOS钢板联合空心钉固定踝关节融合术（联合组）。两组患者术前资料见表1，两组年龄、性别、侧别、病程的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得郑州市骨科医院伦理委员会批准（郑骨医LLWYH-2019002），所有患者术前均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

硬膜外麻醉后，取仰卧位，常规术区消毒、铺巾，上止血带。行腓骨远端切口，逐层切开，显露腓骨远端，于胫距关节上约6 cm处斜形截断腓骨，将远端腓骨游离备用，去除胫距关节软骨，将硬化的软骨下骨制成“鱼鳞状”，使用直径2.7 mm钻头在软骨下骨上钻孔，钻出的骨屑保留至胫距关节，保持踝关节背伸 0°，外旋 5°～10°和后足外翻 2°[8，9]，用 2 根直径3.0 mm钢针由后踝向距骨颈临时固定胫距关节。

单钢板组：将PHILOS钢板倒置，根据胫距关节外侧面形状塑形后克氏针临时固定，先在距骨侧用1枚普通螺钉固定，然后利用钢板胫骨侧的滑动孔用1枚皮质骨螺钉进行加压固定，最后根据需要分别在距骨和胫骨侧增加锁定螺钉（图1）。

图1 患者，女，62岁,右踝关节骨性关节炎，采用PHILOS钢板行踝关节融合术 1a:踝关节负重正位X线片示内翻性踝关节炎，胫距关节内侧穹隆骨性接触 1b:侧位X线示Morrey-Wiedeman关节炎影像学分期Ⅲ期 1c:术后12周踝关节负重正位X线片示踝关节内翻畸形矫正，骨小梁完全通过 1d:侧位X线示胫距关节完全骨性融合

联合组：选择位置最佳的1根钢针，测量所需直径6.5 mm空心钉长度，先拧入对胫距关节进行加压，再将PHILOS钢板倒置于胫距关节外侧，进行螺钉固定（图2）。将截取的腓骨制成松质骨条填塞于胫距关节间隙。

图2 患者，女，60岁，左踝关节内翻型踝关节炎，采用PHILOS钢板联合空心螺钉行踝关节融合术 2a:踝关节负重正位X线片示内翻性踝关节炎，胫距关节内侧穹隆骨性接触 2b:侧位X线示Morrey-Wiedeman关节炎影像学分期Ⅲ期 2c:术后10周踝关节负重正位X线片示踝关节内翻畸形矫正，骨小梁完全通过 2d:侧位X线示胫距关节完全骨性融合

止血带放气，生理盐水冲洗后，放置引流管，缝合切口，加压包扎。术后24 h常规应用抗生素预防感染，抬高患肢，术区间断冰敷24 h。隔日换药，术后2周拆线。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、透视次数、术后引流量及住院时间。采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足-踝关节评分和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评价临床效果。行踝关节正、侧位X线片及CT检查，CT显示胫距关节有＞25%的桥接时即穿行走靴开始部分负重，＞50%的桥接即为临床成功融合[10]。测量冠状面和矢状面的胫-跟角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析或配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。等级资料两组间比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

60例患者均顺利完成手术，围手术期资料见表2。两组手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量及住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05），而术中透视次数单钢板组少于联合组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。单钢板组2例、联合组1例术后2周拆线时出现切口裂开，经清创后逐渐愈合。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

2.2 随访结果

单钢板组随访时间平均（19.53±5.22）个月，联合组随访时间平均（21.00±5.63）个月。两组患者随访资料见表3。联合组下地行走时间和完全负重活动时间均早于单钢板组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组术后AOFAS评分和VAS评分均较术前显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），相应时间点，两组间AOFAS评分和VAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点images/BZ_25_207_2711_691_2775.png指标下地行走时间（d）images/BZ_25_691_2711_1033_2775.pngimages/BZ_25_1033_2711_1416_2775.pngimages/BZ_25_1416_2711_1940_2775.pngP值0.0 0 7 0.0 0 4单钢板组（n=3 0）4 9.1 0±0.8 5联合组（n=3 0）4 2.3 2±0.4 8术前术后6个月末次随访P值术前术后6个月末次随访P值V A S评分（分）A O F A S评分（分）0.3 2 6 0.4 1 5 0.3 3 1 6.8 3±1.2 9 2.0 2±0.3 7 1.8 7±0.8 2＜0.0 0 1 4 6.5 0±1 1.3 1 8 0.4 8±4.1 3 8 5.0 0±7.1 9＜0.0 0 1 6.7 0±1.2 4 2.1 5±0.1 9 1.9 0±0.8 0＜0.0 0 1 4 8.6 8±1 2.0 0 8 0.0 3±5.6 4 8 4.4 7±7.0 5＜0.0 0 1 0.6 6 1 0.5 8 3 0.9 0 8

末次随访时，两组患者踝关节疼痛症状完全缓解，无内固定松动、失效等并发症发生。单钢板组有1例感觉外侧切口有异物感，1年后取出内固定，症状消失。联合组有1例感觉外侧切口有异物感，1年后取出内固定，症状消失。1例出现距舟关节退变，但无临床症状。

2.3 影像学评估

两组患者影像评估结果见表4。末次随访时两组冠状面胫-跟角及矢状面胫-跟角与术前相比均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是，相应时间点两组间上述两角度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。骨性融合时间方面，联合组达至骨性融合显著早于单钢板组（P＜0.05）。典型病例影像见图1、2。

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨论

终末期踝关节炎患者，出现顽固性疼痛，行走困难，严重影响生活质量，通常需要手术治疗，主要包括踝关节融合术和踝关节置换术。Li等[11]通过比较踝关节置换术和踝关节融合术治疗踝关节炎的效率（临床效果和患者满意度）和安全性（并发症和生存率），在PubMed、Wed of Science和Cochrane图书馆三个电子数据库搜索并荟萃分析，显示患者满意度、并发症和生存率方面差异无统计学意义，但踝关节融合术因学习曲线短，花费低，可以有效的矫正畸形和减轻疼痛，仍然是目前治疗终末期踝关节炎最常用的外科治疗方法[12]。

已有文献证明，踝关节融合成功的关键是胫距关节面广泛的接触、在预期的融合位置进行加压及坚固的内固定所产生的原始强度[13、14]，只要遵循这些核心原则，各种固定方式的融合率为94%～100%[15]。Holt等[16]通过外侧入路将截取的外踝用于胫距关节间隙植骨，并将6.5 mm松质骨螺钉由后踝向距骨头或距骨颈进行加压固定，大大提高了融合率，达93%。近年来，本研究团队采用经腓骨入路倒置PHILOS钢板结合空心螺钉多平面固定行踝关节融合术治疗终末期踝关节炎，同样取得了满意效果，骨性融合时间平均11.5周[12]。因为距骨体积有限，PHI⁃LOS钢板倒置后可以在距骨上置入多枚螺钉，增加把持力，提供角度稳定性。但这些螺钉主要集中在距骨体，且多为冠状面固定，胫距关节加压力量有限，尤其是内侧。Clifford等[17]通过建立踝关节融合骨模型，发现前侧或外侧锁定钢板附加1枚拉力螺钉的生物强度显著优于单独前侧或外侧锁定钢板。Kadakia等[18]认为机械的稳定性是踝关节获得成功融合的关键。邹翰林等[19]采用前路双钢板行踝关节融合术，目的是在距骨置入多枚螺钉，提高机械稳定性，适用于病变严重、骨质缺损较多的患者。芦浩等[20]在行胫距跟融合时，先用6.5 mm空心螺钉由前内或前外向后下固定胫距和距下关节，再用PHILOS钢板置于胫距跟关节外侧固定，空心螺钉提供加压，钢板提供角度稳定性，均获得了满意融合率。

本研究联合组先由后踝向距骨颈进行加压螺钉固定，再将PHILOS钢板倒置固定于关节外侧，从矢状位和冠状位对胫距关节进行固定，维持融合位置，提高机械稳定性，促进胫距关节融合。同时内固定之间存在中和作用，应力分散，不易发生内固定松动或断裂。虽然增加了透视次数，但下地行走时间和完全负重活动显著早于单钢板组，说明倒置PHILOS钢板联合空心钉固定更加可靠，更符合踝关节融合核心原则。

综上所述，采用PHILOS钢板结合空心钉固定行踝关节融合术，更符合踝关节融合固定原则，融合所需时间短，有利于患者早日进行活动。但是，本研究也存在一些不足，样本量小，随访时间短，PHILOS钢板不是踝关节融合的解剖锁定板，存在适应证的问题，同时没有与其他固定方式进行对比研究，尤其经腓骨截骨入路创伤大，切口出现并发症的概率高。