椎间孔镜治疗多节段腰椎神经根管狭窄的中长期随访

常 峰，高 刚，于 晨，胡兆林，张 挺

（山西医科大学附属人民医院骨科，山西太原 030012）

腰椎神经根管狭窄症是临床上常见的老年退行性病变，临床表现为下肢放射性疼痛、麻木，可伴有间歇性跛行，严重影响生活质量[1]。该病保守治疗效果欠差，临床症状难以改善，常需椎管减压和/或融合手术治疗。传统开放手术创伤大、风险高[2，3]。随着微创技术的不断进步，经皮椎间孔镜技术在充分保证手术疗效的前提下极大地提高了手术的安全性[4]。为分析经皮椎间孔镜技术治疗多节段腰椎神经根管狭窄症的远期疗效，本研究对随访5年以上的患者资料进行了归纳。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁且＜85岁，性别不限；（2）临床表现为反复发作的腰腿痛伴间歇性跛行，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）≥5分；（3）CT或MRI为≥2个节段的腰椎神经根管狭窄，侧隐窝矢状径＜4 mm，责任节段与临床症状相符合；（4）保守治疗半年以上，症状无明显缓解。

排除标准：（1）合并腰椎间盘突出症；（2）腰椎滑脱或不稳；（3）既往有腰部手术史；（4）中央型腰椎管狭窄症；（5）合并脊柱结核、肿瘤、强直性脊柱炎；（6）合并严重高血压、糖尿病或重要器官功能不全等内科慢性疾病，或其他手术禁忌证。

1.2 一般资料

回顾分析2012年2月—2015年5月本科收治的临床患者，共364例符合上述标准，纳入本研究。其中，男210例，女154例；年龄34～84岁，平均（62.54±7.28）岁；病程 0.5～14年，平均（5.21±1.73）年；L3～L4、L4～L5双节段 133例，L4～L5、L5～S1双节段231例；直腿抬高试验阳性77例，阴性287例。本研究经医院医学伦理委员会审批同意。所有患者对手术方案及相关研究知情并签署同意书。

1.3 手术方法

患者取标准侧卧位，症状严重侧在上，腰垫支撑固定。C型臂X线机透视确认腰椎棘突位于后正中线并标注；侧位透视标注关节突连线和“责任椎间隙”；根据术前影像资料画出路径及穿刺点；常规消毒铺单，采用0.5%利多卡因行穿刺点、穿刺路径麻醉后，在C形臂X线机引导下操作：穿刺成功后放置导丝，做5 mm切口，拔除穿刺针，沿导丝插入2 mm导杆、逐级置入扩张导管，于导管内应用环锯逐级实施关节突成形，置入工作套管。生理盐水冲洗，显示镜下的组织结构，直视下射频消融清理阻挡视野的软性结构并进行止血，小心钳夹取出游离骨块、黄韧带。可用镜下骨刀、磨钻切除硬性致压物，仔细清理神经根周围，确认减压充分（神经根松弛、形态正常、硬膜囊搏动满意）后，依次退出椎间孔镜和工作套管，缝合切口。术后1 d腰围保护下下床活动，术后3 d患者出院，出院后6周内在腰围保护下适当活动。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科协会腰评分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA） 和MacNab的评级标准评价临床效果[5～8]。行影像检查，按参考Me等[9]的研究方法，于术前、术后7 d，3个月，1年及5年时根据CT或MRI测量患者骨性和软性侧隐窝角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以±s表示，组内多时间点比较采用重复测量的方差分析，两两比较采用LSD法。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者顺利完成手术，术中7例硬膜破裂，给予对症治疗及引流处理后均好转；术中未发生大血管损伤、内脏损伤等严重并发症。手术时间49～71 min，平均（57.62±8.31）min；术中出血量 7～23 ml，平均 （9.28±2.53） ml；术后 21～35 h，平均（26.13±8.76）h患者下床活动；住院时间4～7 d，平均（4.52±1.63）d。手术结束后364例患者中，325例下肢和足部感觉正常，34例下肢和足部感觉轻度麻木，5例下肢和足部感觉障碍；331例术后下肢及足部肌力正常，29例下肢和足部肌力轻度下降，4例肌力明显下降。对明显神经损害的9例患者给予神经营养药物治疗，均未行再次手术处理。术后10例患者出现血肿，8例予对症处理后好转，2例出现神经功能损伤症状，予以急诊手术清除血肿。切口愈合方面，364例患者中，340例甲级愈合、22例乙级愈合，2例丙级愈合。术后所有患者使用抗生素行预防感染治疗，均未发生深部感染和严重症状性血栓。

2.2 随访结果

所有患者随访60～72个月，平均（68.52±7.56）个月。随访期间4例患者因症状复发行二次翻修手术。随访过程VAS、ODI和JOA评分结果见表1。随时间推移，患者VAS和ODI评分显著降低（P＜0.05），而JOA评分显著升高（P＜0.05）。两组患者MacNab临床评级结果见表2，与术前相比，术后5年时根据MacNab临床评级显著改善，末次随访时手术优良率达 96.15%（350/364）（P＜0.05）。

表1 364例患者不同时间点随访结果（±s）与比较

表1 364例患者不同时间点随访结果（±s）与比较

表2 364例患者手术前后MacNab临床评级结果[例，（%）]与比较

2.3 影像评估

364例影像测量侧隐窝角结果见表3，与术前相比，术后各时间点骨性侧隐窝角和软性侧隐窝角均显著增大（P＜0.05）；术后各时间点相比，骨性侧隐窝角和软性侧隐窝角均无显著改变（P＞0.05）。

表3 364例患者手术前后骨性及软性侧隐窝角 （±s） 与比较

表3 364例患者手术前后骨性及软性侧隐窝角 （±s） 与比较

至末次随访时，364例患者减压节段和邻近节段 椎间隙均无显著改变。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，59岁，右下肢疼痛麻木2年，诊断腰椎神经根管狭窄症（L4～L5、L5～S1双节段），通过经皮椎间孔镜技术对神经根管出入口区域实施减压和神经根松解 1a:术前脊柱正位X线片示退行性脊柱侧弯，Cobb角12° 1b,1c:术前腰椎MRI提示L4～S1小关节增生，后纵韧带肥厚，导致神经根管狭窄 1d:术后椎间孔显著扩大，神经根管获得减压 1e,1f:术中C形臂X线机下见穿刺点和工作通道 1g,1h:术中椎间孔镜下切除增生组织，咬除上关节突，直视下减压，探查硬膜囊

3 讨论

据统计，腰椎神经根管狭窄症是造成老年退行性腰椎管狭窄症的最主要因素，约占94%，同时也是老年人长期下肢疼痛麻木的重要原因[10，11]。随着社会人口老龄化的加剧，腰椎神经根管狭窄症的发病率呈逐年递增的趋势，患者往往表现为腰部或下肢疼痛、麻木，伴或不伴间歇性跛行，单纯保守治疗效果较差，严重者甚至可发生肌肉瘫痪，对个人及家庭造成严重的负担[12]。

以往的研究中将侧椎管分为入口、中间和出口三个部分，入口部分狭窄最为常见，原因多为黄韧带肥厚、上关节突增生及椎间盘突出；中间部分为椎板峡部和椎体后壁之间，较少出现压迫；出口部分即椎间孔，内含出口神经根，发生狭窄的原因多为神经根周围组织粘连或关节突外侧增生[13]。本组病例均为入口和（或）出口部分狭窄，且未合并椎间盘突出，多为关节突增生、韧带肥厚及神经根周围组织粘连导致[14]。传统开放手术行腰椎减压融合，虽可缓解症状，但存在创伤大、出血多、围手术期风险增加、腰椎运动节段丢失、邻椎病的发生率增高等缺点。经皮椎间孔镜技术，无需全麻，局麻强化下即可完成手术，具有视野清晰、减压精准、对正常组织干扰更少、保留了术后脊柱的动静力稳定性、降低了腰椎不稳甚至滑脱风险等优点[15]。术中可与患者随时沟通，检查下肢运动感觉功能，大大降低了术中损伤神经根及硬膜囊的风险；切口小、手术时间短、术中出血量小，患者在心理上更加易于接受，从而能为更多的患者解除病痛；与术前相比，患者在术后7 d、3个月、1年及5年时临床及影像学检查各评价指标均有显著改善，充分说明该手术方式安全有效，在降低手术风险的同时，较好、较持久的解除患者的临床症状。术后5年时，根据MacNab标准，患者手术优良率达96.15%。以上结果与Sairyo等[16]的研究一致，充分证实了经皮椎间孔技术治疗多节段腰椎神经根管狭窄症的远期疗效。

本研究总结如下：（1）多节段神经根管狭窄，病情复杂，存在漏诊风险，需详细体格检查，确保症状体征与影像学检查相统一，必要时可行选择性神经阻滞术，明确“责任节段”和“责任区”；（2）术中若对狭窄区域不能辨识，要重审影像资料或行X线透视确认；（3）若有腰椎滑脱或不稳，应行腰椎融合固定；（4）若术中骨性渗血，射频电极止血无效时可采用明胶海绵压迫止血后，方可手术；（5）术中若发现非责任区的椎间盘突出，一般不予处理，以获得术后最佳脊柱稳定性；（6）并存症较多的患者，可分节段手术，优先选择侧卧体位，每次完成一个节段的神经根管减压，尽可能减少手术时间，以降低手术风险。

综上所述，从5年随访来看，经皮椎间孔镜技术治疗多节段腰椎神经根管狭窄症效果可靠，是一种安全的术式，值得推广。