膝骨性关节炎关节置换术后并发带状疱疹1例报告

全红玉，张 土，梁沛文，胡海威，林新晓，孙永生*

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院骨关节二科，北京 100102）

带状疱疹（herpes zoster,HZ）为临床常见病，以严重的后遗神经疼痛（post-herpetic neuralgia,PHN）而备受关注[1～3]。手术是诱发HZ的重要原因之一，多见于器官移植、三叉神经和脊柱手术等[4～7]，而关节置换术后并发HZ非常罕见，目前仅见3例报道，早期诊断困难，常被误诊，从而贻误治疗。本文报告1例膝关节骨性关节炎关节置换术后并发严重带状疱疹，以增加对其的认识。

1 临床资料

患者，男，73岁，双膝关节疼痛伴活动受限7年，加重3个月，经X线检查诊断为双膝关节骨性关节炎，经常规对症治疗，病情时轻时重，但是总趋势进行性加重，以左膝为甚，严重影响日常生活。既往患有高血压病、冠心病，控制良好。体格检查：偏胖，心、肺、腹部未见明显异常，神经系统检查未见异常。双膝关节无明显肿胀，局部皮肤温度正常。卧位时双膝关节轻度畸形：左：内翻10°，屈曲10°；右：内翻5°，屈曲5°。膝关节活动明显受限：左：10°～120°，右：5°～110°。负重时双膝关节严重疼痛，以左侧为甚。双膝关节捻发音阳性，髌骨研磨试验阳性。膝关节X线检查显示双膝关节严重退变，4级（图1a,1b）。实验室检查未见明显异常。

图1 本例患者，男，73岁，左膝关节骨性关节炎关节置换术后并发严重带状疱疹 1a,1b:术前X线片示双膝关节严重退变，行左侧膝关节人工关节置换 1c,1d:术后正侧位X线片示人工关节位置良好 1e:术后见左膝关节内侧、小腿中、上段内侧较多疱疹 1f:左小腿内侧沿隐神经分布区域弥漫大量疱疹 1g:局部疱疹的放大像

入院后确诊为双膝关节重度骨性关节炎，在腰麻下行左侧全膝关节置换术（假体由Waldemar link GmbH&Co.KG公司提供），手术顺利。术后常规预防感染、预防血栓、镇痛、功能锻炼等。术后2周拆线，切口甲级愈合。左膝关节疼痛消失，畸形完全矫正，活动显著改善，基本恢复正常。X线复查显示人工关节位置良好（图1c,1d）。

术后第24 d发现左膝关节下部出现散在的数个小皮疹，周围皮肤潮红，无明显疼痛或瘙痒。3 d后左小腿中、上部内侧出现较多疱疹，大小不一（图1e），并很快扩散至整个小腿的前内侧、内侧和膝关节的后内侧，弥漫大量疱疹（图1f,1g）。遂至中国中医科学院望京医院皮肤科就诊，确诊为带状疱疹，给予腺苷钴胺改善神经代谢、阿昔洛韦片抗病毒、黑光照射、西黄丸和小金片清热解毒、活血化瘀等综合治疗1周，病情明显好转：部分疱疹开始干涸、结痂，局部红肿显著减轻。继续治疗2周后复查，大部分疱疹消退，结痂脱落。术后随访31个月，膝关节功能良好，人工关节良好，疱疹无复发，无后遗神经性疼痛。

2 讨 论

带状疱疹是长期潜伏在脊髓神经后根神经节或颅神经感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒（varicellazoster virus,VZV）经再激活后，沿神经纤维至皮肤而引起的急性感染性皮肤炎症，常常在感觉神经分布的相应区域引起疱疹，并伴严重的神经痛[1～3]。HZ在发病前可有乏力、发热等全身不适症状，多伴有不同程度的疼痛或感觉异常。发病时，常先出现红斑，很快出现粟粒至黄豆大丘疹，簇状分布，不融合，继而迅速变为水疱，水疱壁紧张、发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇群间皮肤正常[1-3]。PHN是HZ的特征性表现，为其最常见并发症，发生率为10%～20%，病程长达3～5年左右，难于控制，严重影响患者的健康和生活质量[1～3]。HZ根据其典型的临床表现即可作出明确诊断。但是，在出现疱疹之前，诊断非常困难，经常被误诊，从而延误治疗[1～3]。对于HZ的早期或不典型病例的临床诊断常常需要结合血清学检查[1，2]。

HZ的危险因素主要是既往有疱疹病史、年龄大、合并糖尿病、免疫功能低下、使用免疫抑制剂、局部创伤、局部炎症反应、神经节和神经元的直接机械损伤等[1～3]。手术为诱发HZ的重要原因之一，多见于器官移植、脊柱手术和三叉神经手术等[4～7]。关节置换术后并发HZ非常罕见，目前仅见3例报道[8～10]，2例为膝骨关节炎关节置换术后，另1例为一侧髋关节和对侧膝关节骨关节炎关节置换术后。术后并发HZ，在出现疱疹前或出现疱疹但是无明显的疼痛时，很难诊断。手术后并发HZ多为普通型，症状较轻，治疗以抗病毒、控制疼痛、消炎和防治并发症为主[1～3]。大量的研究证明早期、足量使用抗病毒药物不仅可以缓解急性症状，缩短病程，还可降低PHN 的发生率[1～3]。

本例患者为老年男性膝骨性关节炎，于膝关节置换术后4周出现HZ，起初仅表现为数个小红色皮疹，继而出现疱疹，之后病情迅速加重，很快扩散到整个小腿的前内侧、内侧和膝关节的后内侧。根据其典型的临床表现，膝关节置换术后并发HZ的诊断明确。经抗病毒和营养神经等综合治疗3周逐渐疱疹消退、恢复正常。术后随访31个月，疱疹无复发，无PHN。本例患者并发HZ的原因可能为在年龄较大、机体免疫机能减退的基础上，关节置换手术创伤刺激使其机体抵抗力下降，诱发潜伏在神经细胞中的VZV激活，术后出现低蛋白血症和贫血使机体抵抗力进一步降低，从而进一步加重了HZ的发展，导致重度HZ。疼痛是HZ的主要临床表现，但该病例无明显疼痛，可能与患者关节置换术后一直应用镇痛药有关。

关节置换术后并发HZ临床非常罕见，对其缺乏认知。同时由于术后关节功能康复需要应用镇痛药物，使其前驱症状缺失，局部无明显疼痛，可能仅表现为皮疹。所以，其临床表现不典型，早期诊断困难，导致漏诊或误诊，贻误治疗时机，并发严重的PHN。应提高对HZ病因和流行病学的认识，熟悉HZ早期皮损表现特点，了解关节置换术后并发HZ的临床特征。当出现不明原因的皮肤烧灼痛、感觉过敏，或局部出现皮疹，却无明显瘙痒等过敏表现时，应考虑HZ的可能，密切观察局部皮肤病灶的变化，必要时辅助血清学检查，利于早期诊断、早期治疗，以尽快控制症状，缩短疗程，降低PNH的发生率，防治并发症。特别是HZ发生于手术关节的部位，更应该引起重视，以免因局部皮肤损害而增加关节感染的风险。