改良椎间孔镜手术治疗合并Ⅰ度滑脱腰椎间盘突出症△

赵 龙，葛 鹏，张荣宜*

（安徽医科大学第一附属医院a疼痛科；b脊柱外科，安徽合肥 230022）

I度滑脱合并腰椎间盘突出症若保守治疗无效，需行手术治疗。由于椎体滑脱，在腰椎间盘突出基础上存在不同程度的椎管狭窄，传统开放手术需广泛分离肌肉及椎旁软组织，易导致肌肉萎缩及术后顽固腰背痛，患者接受程度较差[1]。随着椎间孔镜手术在腰椎间盘突出症患者中的广泛应用，该技术目前已十分成熟。与开放手术相比，具有创伤小、恢复快、对腰椎稳定性影响极小等特点[2-5]。通过改良椎间孔镜手术治疗合并I度滑脱的腰椎间盘突出症患者具有重要意义，本研究旨在探究改良椎间孔镜手术治疗合并I度滑脱的腰椎间盘突出症患者的短期临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年1月—2019年12月，57例I度滑脱合并腰椎间盘突出症患者在本院行改良椎间孔镜手术，男30例，女27例，年龄45～82岁，平均（59.72±10.77）岁。其中L3/4椎间盘突出伴L3椎体滑脱6例、L4/5椎间盘突出伴L4椎体滑脱48例、L5S1椎间盘突出伴L5椎体滑脱3例。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

予患者心电监护。取健侧屈髋屈膝侧卧位，腰下垫软枕。术野常规消毒、铺巾，0.5%利多卡因局麻后由影像引导下循患侧椎间孔入路将穿刺针进至责任椎间隙后缘，置入导丝及导引杆，给予三级套管扩张，用磨钻或环锯行椎间孔成形至责任椎间盘，置入工作套管及内窥镜，用抓钳渐次取出突出物组织，去除神经根背侧黄韧带，镜下动力磨钻磨除上关节突腹侧面及下位椎体后缘上缘部分骨质，联合射频电极热凝分离、止血及纤维环成形，镜下见神经根搏动良好，见图1。观测无神经功能障碍，镜下观察无出血，拔出工作套管，缝合切口并外贴敷料。

图1 患者，女，58岁，腰椎间盘突出症合并I度滑脱，行改良椎间孔镜手术 1a～1d:腰椎侧位X线片、腰椎磁共振矢状位影像、腰椎磁共振轴位影像及腰椎间盘CT扫描轴位影像示合并I度滑脱的腰椎间盘突出 1e,1f:透视下椎间孔镜工作套管置入病变椎间隙 1g:动力磨钻磨除下位椎体后上缘部分骨质 1h:通过髓核、黄韧带摘除及相应骨质磨除，实现侧隐窝扩大，神经根背腹侧减压

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果，根据改良MacNab标准评价临床结果优良率[6，7]。行影像检查，测量椎体滑脱度（%）[8]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 12.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，资料符合正态分布时，不同时间点的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料不符合正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期结果

所有患者手术均顺利完成，术中均无神经、血管损伤等并发症发生。手术时间70～150 min，平均（106.58±17.70）min；手术切口均甲级愈合，住院天数（9.68±2.47）d。术后均无腰椎感染等严重并发症发生。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间18～30个月，平均（21.22±4.78）个月。随访结果见表1，术后各时间点VAS及ODI评分较术前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术前后各椎体滑脱度（%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 57例患者随访结果（±s）与比较

表1 57例患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_95_207_726_620_787.png指标V A S评分（分）images/BZ_95_620_726_999_787.png术前6.4 7±0.8 8images/BZ_95_999_726_1486_787.png术后3个月2.3 2±1.2 2images/BZ_95_1486_726_1928_787.png术后1 2个月2.1 6±1.2 7 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1椎体滑脱度（%）1 1.7 4±2.9 9 1 1.6 8±2.6 0 1 2.1 6±2.5 4 0.1 7 0

末次随访改良MacNab标准评价优良率89.47%。术后12个月门诊复查，均无椎间盘突出复发。改良MacNab标准为可、差的6例患者术后腰椎间盘CT平扫提示，突出的髓核已摘除，但侧隐窝仍存在狭窄，神经存在受压表现，考虑为术中侧隐窝减压不彻底所致，与患者沟通后，决定继续保守治疗。

3 讨论

对于合并I度滑脱的腰椎间盘突出症患者，传统开放手术，出血多，创伤大[9]，术后功能恢复慢[10]，并发症发生率较高[11]，很多患者因为对开放手术具有恐惧心理而放弃手术治疗。对于合并稳定的I度滑脱的腰椎间盘突出症患者，手术的主要目的为解除神经压迫，而椎体的融合及固定是非必须的。

椎间孔镜手术在手术时间、住院时间、出血量、手术切口大小等方面，明显优于开放手术。且在椎管狭窄的治疗中亦取得较好的效果[12，13]。

本组研究中选取保守治疗无效且处于稳定滑脱状态的腰椎间盘突出合并I度滑脱患者作为研究对象。通过镜下动力系统，改良椎间孔镜手术，使其在摘除压迫神经的突出髓核的基础上，进一步解决腰椎滑脱引起的椎管狭窄，扩大神经根的活动空间。通过磨钻或环锯行椎间孔成形，解除神经根管狭窄，充分显露行走根，抓钳充分去除神经根背侧黄韧带及腹侧突出的椎间盘组织。在此基础上采用镜下动力磨钻磨除上关节突腹侧根部及下位椎体后上缘的部分骨质，扩大狭窄的侧隐窝，为神经根提供更大的活动空间，解除疼痛、行走困难等临床症状，磨除上述骨质不破坏关节囊及椎体连接结构，不会对椎体稳定性产生明显影响。

综上所述，改良椎间孔镜手术治疗合并I度滑脱腰椎间盘突出症安全、有效，且对椎体稳定性不产生明显影响。在保守治疗无效，拒绝或无法耐受开放手术的合并I度滑脱腰椎间盘突出症患者治疗中，值得临床医生借鉴。