椎体后凸成形术后腰骶部晚期疼痛的相关因素研究△

刘 滔，周 全，章君鑫，王 琲，张万里，叶尔扎提·太来提华，刘 昊，杨惠林*

（1.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006；2.新疆伊犁哈沙克自治州友谊医院，新疆伊犁 835000；3.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐 830001）

随着人口老龄化进程的加快，骨质疏松症（os⁃teoporosis,OP）在全球范围内的发病率日益上升，而骨质疏松性骨折最常见的类型是脊柱骨折[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral com⁃pression fracture,OVCF）是骨质疏松患者在轻微外力或非外力作用下引起的脆性骨折，从而引起顽固性疼痛，降低生活质量，同时增加了相关并发症和死亡率的发生[2-4]。骨折早期阶段如果未及时治疗及干预，会导致骨折椎体继续受压塌陷，并逐渐形成后凸畸形和脊柱矢状面失衡的现象[5]。目前，临床上对于有手术指征的OVCF的治疗，最常用的微创术式之一是经皮椎体后凸成形术（percutaneous kypho⁃plasty,PKP）[6]。PKP的疗效已在临床上得到大量验证，在减轻疼痛、加强椎体强度方面具有无可替代的作用[7]。另外，PKP通过球囊撑开还可以改善椎体高度和Cobb角，从而矫正局部后凸畸形来改善全脊柱的矢状位平衡状态[8]。

此外，在脊柱退行性疾病的研究中，脊柱矢状面平衡的维持与恢复已日益成为评价远期预后的重要指标之一[9]。有研究显示，腰椎手术后脊柱矢状面失衡可能导致远期持续性腰骶部疼痛，失衡的矫正与良好的临床疗效相关[10，11]。本研究探讨影响PKP治疗胸腰椎单节段OVCF患者晚期出现腰骶部疼痛的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）X线片、MRI证实为胸腰段单节段新鲜OVCF（T11～L2）；（2）患者存在明显的腰背部疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分在4分以上；（3）患者行PKP治疗；（4）术后随访＞12个月影像及问卷评分资料完整。

排除标准：（1）病理性骨折；（2）有脊柱手术病史；（3）有严重脊柱畸形。

1.2 一般资料

2018年1月—2019年12月，共58例诊断为胸腰段单节段OVCF并采用PKP治疗的患者纳入本回顾性研究。根据末次随访时患者是否出现腰骶部疼痛分为无痛组和疼痛组。纳入疼痛组的标准为：腰骶部疼痛持续4周，VAS评分≥4分。本次研究得到苏州大学附属第一医院和伊犁哈沙克自治州友谊医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

患者全麻或局麻，取俯卧拱桥体位。首先在C臂机透视下标记骨折椎体位置。正侧位交替透视下，经双侧椎弓根10点/2点方向进针，应用锤击进针技术，将穿刺针穿入椎体。当穿刺针在正位上穿破骨皮质2～3 mm时，观察侧位，轻压穿刺针尾加以固定，深度以既可稳定穿刺针又容易在侧位上调整方向、可顺利经椎弓根进入椎体为宜。一旦侧位进针达椎体后缘，若此时正位处于椎弓根轮廓的内壁，则表明穿刺针完全在椎弓根内。当超过椎体后缘2～3 mm时停止穿刺，取出穿刺针内芯，用克氏针定位原通道，取出穿刺针套筒并插入工作通道。通过工作通道钻入精细骨钻并达距椎体前缘3～4 mm处后撤出。置入球囊至椎体的前3/4处，双侧对称地缓慢注入显影剂扩张球囊，注意球囊注射器的压力值不宜大于2 068.5 kPa。连续加压至球囊达上下终板，或直至椎体高度复位满意。调制PMMA骨水泥，当骨水泥处于“拉丝期”晚期后，放空造影剂以将球囊退出，应用温度梯度灌注和分次灌注等系列骨水泥灌注关键技术[12]，在监测下缓慢对称地推入骨水泥，直至其充分填充、弥散。正侧位透视确保骨水泥填充满意，旋转推杆并撤出。反复轻压推杆数次后拔出套管装置。安尔碘消毒，丝线缝合切口。

术后给予钙片、25羟维生素D3抗骨松治疗。术后第1 d即鼓励患者戴腰围下地活动，出院前对患者行全脊柱X线片检查（EOS），观察骨水泥填充情况和全脊柱矢状位曲度的变化。

1.4 评价指标

记录患者一般资料，包括年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、骨密度、手术节段和住院时间，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者生活质量；采用腰背部疼痛视觉模拟评分（VAS）评估腰骶部疼痛水平[13]。

自然站立位拍摄全脊柱X线片，脊柱-骨盆矢状平衡参数的测量具体见图1，相关参数的定义如下:（1）腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL），为S1上终板和L1上终板间的夹角；（2）骶骨倾斜角（sacrum slope,SS），为水平面和S1上终板间的成角；（3）骨盆倾斜角（pelvic tilt,PT），经两股骨头中心连线中点和S1上终板中点作一直线，其与铅垂线之间夹角；（4）骨盆入射角（pelvic incidence,PI），经两股骨头中心连线中点和S1上终板中点作一直线，再经S1上终板中点作一条S1终板的垂直线，两线的夹角。

图1 脊柱-骨盆矢状平衡参数测量方法示意图 LL：腰椎前凸角；SS：骶骨倾斜角；PT：骨盆倾斜角；PI：骨盆入射角

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whit⁃ney U检验。以是否发生晚期疼痛的二分变量为因变量，其他因素为自变量行多元逻辑回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛发生的描述性分析

在研究中，女性占81.03%，明显多于男性。L1是最常发生OVCF的节段，占44.83%。末次随访时，28例患者腰骶部疼痛持续4周，VAS评分≥4分，被纳入疼痛组，占总人数的48.28%。疼痛特点为，劳累后出现腰骶部酸痛感，持续时间为数小时或数天不等，夜间卧床休息后第2 d症状一般可以缓解。

2.2 是否发生晚期疼痛的单因素比较

疼痛组与无痛组单项因素比较见表1。两组在年龄、性别构成、BMI、骨密度、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，两组患者术后3d和末次随访时的ODI评分和VAS评分明显下降（P＜0.05）。但是，末次随访时，疼痛组ODI评分和VAS评分较术后3 d显著增加（P＜0.05），而无痛组的ODI评分和VAS评分较术后3 d仍有明显下降（P＜0.05）。术前和术后3 d，两组间ODI评分和VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），但是，末次随访时，疼痛组的ODI评分和VAS评分显著高于无痛组（P＜0.05）。

表1 是否发生晚期疼痛两组患者的单因素比较

影像指标方面，与术前相比，术后3 d和末次随访时两组患者的LL、SS显著增加（P＜0.05），而PT显著减少（P＜0.05），PI无显著变化（P＞0.05）。与术后3 d相比，末次随访时两组LL和SS显著下降（P＜0.05），PT 和 PI无显著改变（P＞0.05）。术前和术后3 d，两组间LL、SS、PT和PI的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，末次随访时，疼痛组LL和SS均显著小于无痛组（P＜0.05），而两组间PT和PI的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 是否发生晚期疼痛逻辑回归结果

以是否出现晚期疼痛的二分变量为因变量，其他因素，包括性别、年龄、BMI、骨密度、住院天数、末次LL、末次SS、末次PT和末次PI为自变量的多元逻辑回归分析结果见表2。模型分类能力为67.2%，经卡方检验模型有效（x2=15.238，P＜0.001）。结果显示：末次随访时的LL（OR=0.627，P＜0.05） 和 SS（OR=0.751，P＜0.05） 是出现晚期疼痛的保护因素。末次随访时LL及SS越大，则出现晚期疼痛的可能性越小。

表2 是否发生晚期疼痛的多因素逻辑回归分析结果

3 讨 论

脊柱平衡对维持脊柱的正常生物力学和生理功能起着重要作用[14]。而脊柱-骨盆矢状面平衡被认为是保持脊柱正常生理功能的最重要因素之一，既往文献表明，这种平衡的破坏在很大程度上会导致成年人的慢性下腰痛[15，16]。OVCF发生后，随着骨密度的降低，脊柱整体的重力线发生改变；同时，压缩性骨折破坏了椎体的力学结构，椎间隙塌陷，容易导致脊柱畸形[17]。Sutipornpalangkul等[18]研究证实，OVCF 患者存在脊柱后凸和重心向前移动，最终会导致脊柱矢状面不平衡。Huec等[19]也报道，OVCF椎体压缩性骨折的严重程度对脊柱平衡有负面影响。脊柱保持正常的形态曲线可以保证使全身处于最佳的平衡状态，可以避免脊柱因失衡而发生畸形[20]。对于单节段OVCF患者的手术治疗，PKP和经皮椎体形成术（PVP）都具有迅速缓解疼痛的作用[21]。PKP较PVP而言，其球囊撑开有助于复位椎体形态[22]。一些研究已经证实PKP可以通过恢复伤椎高度和纠正局部后凸角来改善脊柱矢状面平衡[23，24]。

本研究根据PKP治疗OVCF术后会否出现持续性晚期疼痛，反映出两组人群的症状功能和脊柱矢状平衡改善的差异。末次随访时，疼痛组的ODI均明显高于无痛组，提示PKP手术对于改善胸腰段单节段OVCF患者的生活质量有显著的意义。两组患者的脊柱-骨盆矢状平衡多数参数都有显著改善。然而与术后3 d相比，末次随访时两组的LL和SS均出现显著下降，这也提示对于OVCF患者，即使在PKP术后，仍可能处于脊柱矢状平衡丢失的风险中。此外，无痛组的LL和SS在末次随访时优于疼痛组。虽然两组PI没有统计学差异，无痛组的结果也仍然优于疼痛组。因为PT=SS+PI，在成人中通常变化不大，且不受姿势影响[25]，所以两组PT并没有太大差异。本研究显示末次随访时LL和SS与是否发生晚期疼痛相关，末次随访时LL及SS越大，则出现晚期疼痛的可能性越小，LL及SS是是否发生晚期疼痛的保护因素。表明脊柱-骨盆矢状平衡的恢复和维持，特别是LL和SS，在对行PKP治疗的胸腰段单节段OVCF患者晚期腰骶部疼痛的预防中具有积极意义。

根据研究结果，作者认为对行PKP治疗的OVCF患者，术后测量脊柱-骨盆矢状位平衡参数至关重要，其与术后晚期腰骶部疼痛的发生存在密切的联系。因此，建议对于PKP术后的患者，特别是术前脊柱已经存在明显畸形和脊柱-骨盆矢状位失衡的患者，在早期复诊时应该及时对脊柱-骨盆矢状平衡进行评估，根据患者情况以提供适当的建议来使得脊柱-骨盆恢复和维持到一个较好的水平。本研究不足之处系样本量较小和缺少远期随访，后期需增加样本量，并延长随访时间，以进一步验证本研究结论。