发育性髋关节脱位全髋置换是否股骨截骨比较

赵 鹏，窦 勇，王达成，李玉军*

（1.北京大学第三医院延庆医院骨科，北京 102100；2.北京积水潭医院矫形科，北京 100035）

发良性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip,DDH）在我国发生率较高[1]，也是造成继发性骨性关节炎（osteoarthritis,OA）的常见原因，当发展到终末阶段时，全髋关节置换术（total hip ar⁃throplasty,THA）是较好的治疗选择，能有效缓解髋关节疼痛，纠正或改善双下肢不等长，恢复关节功能[2，3]。但是对于CroweⅣ型DDH行全髋关节置换术面临着很多挑战，如髋臼结构异常、周围软组织挛缩、股骨头高脱状态、股骨前倾大、髓腔狭小，手术主要难点在于髋臼的解剖位重建、股骨假体的选择和放置，肢体长度的回复及软组织平衡等问题[4，5]。因此，高脱DDH行全髋关节置换较正常髋关节风险大，并发症多，尤其是假体复位时血管、神经容易受损。股骨短缩截骨可以避免神经、血管牵拉损伤，有助于股骨假体的复位[6，7]，但是股骨短缩截骨会造成肢体短缩和截骨不愈合，影响肢体功能和患者的满意度。有些报道显示非截骨全髋关节置换治疗高脱DDH也能获得良好的效果[8～10]。目前对于CroweⅣ型DDH患者行全髋关节置换到底采用何种方式能取得更好的效果尚存争议，本研究对2013年3月—2018年3月，在北京积水潭医院矫形科行人工髋关节置换的99例符合标准的CroweⅣ型DDH患者的临床资料进行回顾性研究，比较截骨和非截骨两组患者的脱位程度，分析相关影响因素，比较截骨和非截骨髋关节置换的临床疗效和优缺点，为临床医生选择合适的手术方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）单侧CroweⅣ型DDH患者；（3）行全髋关节置换；（4）有完整随访资料。

排除标准：（1）既往有髋关节手术史；（2）髋关节感染、创伤史；（3）没能完成随访。

1.2 一般资料

2013年3月—2018年3月，在北京积水潭医院矫形科行人工全髋关节置换治疗DDH患者137例，其中，99例符合上述标准，纳入本研究。根据术中实际情况，将患者分为非截骨组和截骨组。两组术前一般资料见表1，两组性别、体重指数的差异均无统计学意义（P＞0.05），但截骨组年龄显著大于非截骨组（P＜0.05），截骨组脱位距离显著大于非截骨组（P＜0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

股骨假体：S-ROM柄（强生公司，美国）99例；髋臼假体:TM（Zimmer公司，美国）64例，Pinnacle（强生公司，美国）35例。摩擦界面：陶瓷对聚乙烯72例，陶对陶27例。所有假体都是非骨水泥型。手术均由高年资医生完成。

采用腰硬联合麻醉，后外侧手术入路显露髋关节，切除挛缩的关节囊，脱位髋关节，行股骨颈截骨。寻找确定真臼的位置，彻底清除真臼内的瘢痕组织。行髋臼磨挫，真臼位置入髋臼杯后拧入2～3枚螺钉加强固定，安装内衬。然后再行股骨扩髓，装入股骨假体试模，行阔筋膜、臀大肌股骨止点、股直肌近端止点等软组织松解。

试行复位关节，若能复位则无需截骨，取出股骨假体试模，安装S-ROM股骨假体即可。若不能复位则行股骨转子下横行截骨，截骨后将股骨近端复位到髋臼中，牵拉股骨远端，截骨端重叠量就是需要的截除股骨的长度，然后再次远端扩髓后复位远端股骨，安装试模下检查髋关节的活动度和稳定性良好后，取出试模，置入S-ROM股骨假体，复位髋关节，冲洗并缝合切口。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、术后伤口情况、有无神经症状、下地行走时间以及住院时间。采用完全负重时间、患侧髋关节Harris评分、VAS评分、髋关节屈伸活动度（range of mo⁃tion,ROM）和双侧肢体功能性长度差评价临床效果。功能性长度差=患侧脚底加垫块直至患者自觉双下肢等长时垫块的高度。

影像检查，行以下测量：（1）术前髋关节脱位高度，患侧头颈交界到双侧泪滴连线的距离；（2）旋转中心垂直距差：双侧股骨头中心到泪滴连线距离差（健侧-患侧）；（3）股骨偏心距差：双侧股骨头中心到股骨髓腔中线垂直距离差（健侧-患侧）。下肢长度差（leg length discrepancy,LLD），骨性长度差：健侧大粗隆顶点到踝关节中心的距离-患侧大粗隆顶点到踝关节中心的距离。此外，观察假体位置、截骨处愈合情况，是否有骨溶解、假体松动、下沉等情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，经过方差齐性检验数据符合正态分布，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；数据不符合正态分布，采用秩和检验。计数资料等采用卡方检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，两组患者围手术期资料见表2。截骨组手术时间、术中出血量显著多于非截骨组（P＜0.05），但两组切口长度、术后神经症状发生率、术后下地行走时间和住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后伤口均甲级愈合，无张力水泡及感染发生。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者随访1～5年，平均随访（3.23±1.22）年。随访过程中两组患者均未出现感染。所有术后出现下肢神经症状的患者，均在术后6个月内得到缓解。截骨组术后1个月内出现2例脱位，复位制动后未再复发。2例截骨处不愈合者，1例在术后10个月行截骨端切开显露，自体髂骨植骨，3个月后复查截骨端愈合，另1例在术后8个月行截骨端显露自体髂骨植骨，4个月后截骨端愈合。

两组患者随访资料见表3。非截骨组恢复完全负重时间显著早于截骨组（P＜0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者VAS评分和双侧肢体功能性长度差异均显著减小（P＜0.05），而ROM和Harris评分均显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前两组间ROM和Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05），而末次随访时虽然两组ROM的差异无统计学意义（P＞0.05），但非截骨组的Harris评分显著高于截骨组（P＜0.05）。术前和末次随访时非截骨组的功能性肢体长度差均显著小于截骨组（P＜0.05）。末次随访时，非截骨组患者主观满意率显著高于截骨组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

2.3 影像评估

两组患者影像资料见表4。与术前相比，末次随访时两组旋转中心的垂直距离差、股骨偏心距差均显著减小（P＜0.05）。非截骨组术前旋转中心垂直距离差较截骨组小（P＜0.05），而末次随访时两组间的旋转中心垂直距离差差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的股骨偏心距差在术前和末次随访时差异均无统计学意义（P＞0.05）。非截骨组术前与末次随访时肢体骨性长度差无变化（P＞0.05），而截骨组末次随访时肢体骨性长度差较术前显著增加（P＜0.05）。术前两组间肢体骨性长度差的差异无统计学意义（P＞0.05），但是末次随访时非截骨组肢体骨性长度差显著小于截骨组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

指标旋转中心垂直距离差（cm）images/BZ_20_207_1151_868_1217.pngimages/BZ_20_868_1151_1121_1217.pngimages/BZ_20_1121_1151_1508_1217.pngimages/BZ_20_1508_1151_1918_1217.pngimages/BZ_20_868_1283_1121_1349.pngimages/BZ_20_207_1283_868_1349.pngimages/BZ_20_1121_1283_1508_1349.pngimages/BZ_20_1508_1283_1918_1349.png0.762 0.811images/BZ_20_1508_1415_1918_1482.pngimages/BZ_20_868_1415_1121_1482.pngimages/BZ_20_207_1415_868_1482.pngimages/BZ_20_1121_1415_1508_1482.pngimages/BZ_20_207_1548_868_1614.png骨性肢体长度差（cm）images/BZ_20_1121_1548_1508_1614.pngimages/BZ_20_868_1548_1121_1614.png时间点术前P值末次随访术前P值非截骨组（n=32）-4.22±0.42＜0.001 0.52±0.31-0.62±0.53 1.000images/BZ_20_1508_1548_1918_1614.png截骨组（n=67）-5.41±0.51＜0.001 0.56±0.37-0.68±0.62＜0.001 P值0.026 0.821 0.683＜0.001

术后X线片显示臼杯均在真臼位置，金属臼杯、股骨柄假体位置良好，至末次随访时，两组均无假体松动、下沉发生，截骨组股骨截骨处均愈合良好。典型病例见图1、2。

图1 患者，女，26岁，Ⅳ型DDH，行非截骨全髋关节置换 1a:术前X线片示右侧发育性髋关节脱位，CroweⅣ型 1b:术后X线片示假体位置良好 1c:术后5年X线片示假体位置良好，无松动

图2 患者，女，52岁，Ⅳ型DDH，行股骨转子下截骨全髋关节置换术 2a:术前X线片示左侧发育性髋关节脱位，CroweⅣ型 2b:术后X线片示假体位置良好 2c:术后2年X线片是假体位置良好，无松动

3 讨论

DDH患者行全髋关节置换，解剖位重建髋臼有更好的生物力学效能、更好的假体生存率，这一点已得到广大临床医生的认可[11-13]。CroweⅣ型DDH股骨长期处于高脱位状态，关节囊及髋周软组织挛缩，解剖位重建髋臼，将股骨下拉复位具有一定困难。临床上采用的方法有两种，一种是非截骨，单纯通过松解髋关节周围的软组织、牵拉股骨复位[8-10，14]。另一种是截骨，包括大粗隆滑移截骨、股骨转子下截骨[15，16]。目前临床常用的截骨术是股骨转子下横行短缩截骨，有操作简单，临床效果好的优点[6，7，16]。CroweⅣ型DDH患者行全髋关节置换是否截骨的影响因素尚不明确，有研究表明下肢延长超过4.0 cm会造成坐骨神经牵拉损伤[17]，脱位高度＞4 cm时建议截骨。也有研究发现通过非截骨复位，肢体延长5.5 cm以内并未发生永久性的坐骨神经损伤[18]。孙永强教授[19]研究发现身高1.5 m左右的女性DDH患者，下肢延长5 cm以内未出现神经损伤。上述研究的内容多集中在髋关节脱位程度对手术方式的影响，核心问题是肢体延长过大会造成坐骨神经的损伤。本研究发现两组患者年龄和脱位程度存在显著性差异（P＜0.05），而性别，体重指数和术后神经损伤的发生率无显著差异。作者认为年龄和股骨脱位程度是股骨是否截骨的影响因素，肢体延长的安全范围不是个绝对数值，和每个患者的储备程度有关。解剖位重建髋臼不仅要考虑肢体延长造成的神经损伤，还要考虑股骨能不能复位的问题，股骨复位的难易程度除了和脱位程度有关外还和患者髋关节周围软组织的弹性有关，年轻患者髋部软组织弹性好，可下拉的幅度也大一些。因此对于CroweⅣ型DDH是否截骨还需术中根据具体情况作出选择。

临床上造成髋关节置换术后不满意的因素很多，常见原因有髋关节疼痛，功能欠佳，术后并发症的出现，肢体不等长等[20-22]。其中术后肢体不等长是DDH患者髋关节置换术后不满意的主要原因之一[20，23]，文献报道 LLD＜10 mm 是可以接受的，双侧肢体长度差＞10 mm会引起明显的不适感[22]，LLD＞20 mm会造成步态异常，长时间会引起下腰痛[24]。由于CroweⅣ型DDH患者术前肢体长期处于不等长状态，会造成代偿性脊柱侧弯、骨盆倾斜，并且很多患者会出现固定畸形，将双下肢做成绝对等长时，术后患者反而会自觉患肢较长，感觉不舒服，因此在临床上测量功能性肢体长度差对临床更有意义。本研究发现两组患者术后髋关节功能和疼痛方面无显著差异，很多患者术后不满意的原因是主观上的肢体不等长，截骨组的功能性肢体长度差平均（1.32±0.81）cm，非截骨组患者肢体的功能性长度差（0.53±0.62）cm，两组存在显著差异。另外截骨组术后并发症较多（2例脱位，2例截骨处不愈合），这些可能都是截骨组患者术后髋关节功能和满意率相对较低的原因。

综上，髋关节脱位程度和患者年龄影响手术方式的选择，但无法用一确切数值判断，需根据术中具体复位情况决定。非截骨患者，手术时间短，出血少，并发症少，术后患者满意率也较高。对于单纯松解复位困难的患者建议行转子下短缩截骨，能有效帮助股骨复位和避免严重的神经牵拉损伤，但会造成肢体短缩和截骨处不愈合，影响患者髋关节功能和满意率。