是否使用止血带全膝置换术的中期随访比较△

钟齐刚，冯 茹，叶厚龙，韩志伟，李家乐，郑刘杰，李 军，姚运峰

（安徽医科大学第二附属医院骨科，安徽合肥 230601）

近年来，随着全膝关节置换术（total knee ar⁃ throplasty,TKA）需求量的增长以及手术适应证的扩大，翻修手术也呈现一种上升趋势。据美国医师协会 （American Academy ofOrthopaedic Surgeons,AAOS）预测，2030年全膝关节置换翻修术病例数将增长至2005年的6倍[1]。无菌性松动是膝关节翻修手术的主要适应证之一，约占28.7%，通常发生在骨-骨水泥界面[2]。诸多因素会影响截骨面与置入物的稳定性，松质骨内涵间隙，安装假体时适当按压未凝固的骨水泥，则能够更好的深入骨小梁的间隙，而截骨面的渗血及脂滴会阻挡骨水泥的渗入，降低骨水泥的黏度。相关研究也表明，截骨面的出血和脂滴会导致骨水泥黏性降低约50%，致骨水泥渗入松质骨的厚度减少[3]，而理论上认为骨水泥的渗透深度决定了置入物在垂直方向的抗拉力及水平方向的抗剪切力。术中使用止血带可以保证术野清晰，减少频繁的止血操作，术程更加顺利，手术时间缩短，降低了感染的风险[4、5]，更能够有效减少截骨面渗血，提供一个干燥的截骨面，利于骨水泥咬合，假体安放质量更高。随着TKA围手术期快速康复理念（enhanced recovery after surgery,ERAS）的普及[6]：不放置引流管，术前氨甲环酸，个体化的止疼方式，不适用止血带，目前缺少足够的证据说明无止血带更有利，本研究旨在从综合方面评估TKA术后效果与止血带之间的关系，并追踪5年膝关节假体的稳定性，确定按照ERAS理念术中放弃止血带是否仍有不足之处，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）初次接受膝关节置换的膝关节退行性骨关节炎患者；（2）年龄60～75岁，体质量指数（BMI）＜35 kg/m2；（3）术前症状以疼痛为主，经保守治疗无效，对治疗方案知情同意；（4）所有手术均由同一位高年资医生主刀，相同的手术入路。

排除标准：（1）双侧一期膝关节置换患者；（2）合并糖尿病、肝肾功能不全慢性疾病者；（3）长期类固醇及抗凝药物治疗、重度营养不良、严重骨质疏松者；（4）膝关节畸形严重，内外翻＞20°；（5）因假体周围骨折或感染需二次翻修者。

1.2 一般资料

回顾性分析本院于2014年1月1日—2015年6月1日收治因膝关节炎行TKA的254例患者，符合纳入排除标准111例，因关节外疾病死亡2例，随访信息丢失11例，最终98例患者纳入本研究。按照术前医患沟通结果，将患者分为两组，止血带（tourni⁃quet,T）组 48例，非止血带（non-tourniquet,NT）组50例。两组患者术前资料见表1，两组年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、术前骨关节炎Kellgren-Lawrence（K-L）分期和侧别的差异均无统计学意义。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者取平卧位，术野常规消毒铺巾，T组全程使用止血带（压力值260 mmHg），NT组全程不使用止血带。所有患者术前均静脉滴注1 g氨甲环酸，取前正中纵行切口，起于髌骨近侧5～10 cm，止于胫骨结节内侧，切口深层沿髌骨内侧暴露关节腔，依一定操作程序，先行股骨端截骨，后胫骨端截骨，恢复下肢立线，安放试模测试，满意后充分混合骨水泥，随后置入胫骨、股骨假体（施乐辉膝关节假体），稍加压，直到骨水泥固化后除去多余骨水泥，安装聚乙烯衬垫，冲洗枪冲洗，T组松开止血带仔细电凝止血，NT组不做任何处理，随后逐层缝合，纱布棉垫弹力绷带包扎，两组均不留置引流管。

两组患者术后处理方式一致，予以消肿、止痛、抗炎、预防血栓等常规处理，术后第1 d在指导下行压腿、屈膝、抬腿功能锻炼。术后第2 d，切口换药，予以敷料包扎，指导在助行器帮助下行走，之后逐步负重过渡直至正常行走。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、总失血量、切口愈合时间、住院时间。采用膝关节协会功能评分（Knee Society Score,KSS）、美国特种外科医院评分（Hospital for Special Surgery,HSS）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、膝关节活动度（range of mo⁃tion,ROM）评价临床效果。行影像检查，测量两组患者术后即刻及随访时所取点位在膝关节正侧位X线片上骨水泥渗透深度（图1）、股骨-胫骨角（femorotibial angle,FTA）、胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle,MPTA）、胫骨平台后倾角（pos⁃terior tibial slope,PTS）。

图1 患者，男，67岁，右膝退变性膝关节炎，全麻下行右侧全膝关节置换术 1a:术后正位X线片 1b:术后侧位X线片，显示假体安放质量满意，标记为测量骨水泥渗透深度所取点位，正位6个，侧位4个

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术。两组患者围手术期资料见表2，与T组相比，NT组患者住院时间显著减少，术中出血量显著增多，手术时间显著增加（P＜0.05），但总失血量差异无明显统计学意义（P＞0.05）；两组患者切口长度差异无统计学意义（P＞0.05）；T组切口延迟愈合1例，经换药及支持对症治疗后愈合，切口甲级愈合率（97.92%），NT组切口愈合良好，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。T组患者输血1例，NT组无输血病例，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均未发生DVT、PE、切口感染等并发症。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者随访5年以上，随访期间，两组患者均主诉疼痛较术前得到明显好转，均未发生症状加重等现象，无因假体松动、假体感染进行翻修手术者。

随访资料见表3，与术前相比，术后两组患者HSS、KSS、ROM均显著改善（P＜0.05），术后1、3和5年，两组的HSS和KSS评分均无明显变化（P＞0.05），而ROM持续改善（P＜0.05）。相应时间点，两组间HSS、KSS和ROM的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标H S S评分（分）images/BZ_9_207_944_681_1010.pngimages/BZ_9_681_944_1033_1010.pngimages/BZ_9_1033_944_1447_1010.pngimages/BZ_9_1447_944_1969_1010.pngP值0.1 9 8 0.2 6 6时间点术前T组（n=4 8）6 6.7 1±5.3 2 N T组（n=5 0）6 5.5 5±5.5 1 K S S评分（分）膝伸-屈R O M（°）0.2 9 1 0.3 2 5术后3年术后5年P值术前术后1年术后3年术后5年P值术前术后1年术后3年术后5年P值1 1 3.6 9±8.8 3＜0.0 0 1 1 1 3.7 6±9.0 2＜0.0 0 1 0.7 7 4 8 4.3 3±3.6 2 8 4.5 8±4.5 0＜0.0 0 1 1 1 6.3 0±7.7 3 1 6 7.2 6±6.9 4 1 7 2.7 1±8.1 7 1 7 1.4 3±8.4 5＜0.0 0 1 9 0.1 7±4.8 3 9 5.3 8±4.3 4 9 9.7 3±8.4 1 8 3.6 1±4.1 7 8 4.4 2±3.8 7＜0.0 0 1 1 1 4.8 7±8.1 5 1 6 8.4 2±7.6 5 1 6 7.7 2±8.4 6 1 7 1.9 1±8.8 6＜0.0 0 1 8 9.3 4±5.7 1 9 6.9 0±2.3 1 1 0 0.3 9±6.6 9 0.3 1 4 0.5 5 1 0.3 4 4 0.8 3 3 0.5 2 3 0.5 4 7 0.6 1 8

末次随访时两组患者临床效果评定，T组优44例，良2例，中2例，优良率95.83%；NT组优45例，良3例，中2例，优良率96.00%；两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影像评估

两组影像测量结果见表4，术后即刻、术后1年和术后5年，两组患者的骨水泥渗透深度、FTA、MPTA、PTS均无显著改变（P＞0.05），相应时间点，两组间在骨水泥渗透深度、FTA、MPTA、PTS的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

表4 两组患者影像评估结果（±s）与比较

images/BZ_9_207_1993_790_2059.png平均骨水泥渗入深度（m m）images/BZ_9_790_1993_1033_2059.pngimages/BZ_9_1033_1993_1482_2059.pngimages/BZ_9_1482_1993_1969_2059.pngimages/BZ_9_207_2125_790_2191.pngimages/BZ_9_790_2125_1033_2191.pngimages/BZ_9_1033_2125_1482_2191.pngimages/BZ_9_1482_2125_1969_2191.png术后即刻1.6 0±0.3 6 1.5 9±0.4 5 P值0.9 1 7 0.9 8 1 F T A（°）0.7 7 1 0.7 7 1 0.7 1 5 M P T A（°）0.3 5 6术后1年术后5年P值术后即刻1 7 4.4 2±2.5 9 1 7 5.4 0±6.0 9 0.5 3 1 8 7.8 3±1.7 0 1 7 4.6 9±2.3 8 1 7 4.6 7±2.7 2 0.8 4 7 8 8.2 2±1.4 1 0.1 4 7 0.8 2 8 P T S（°）P值术后即刻术后1年术后5年P值0.6 1 5 7.6 3±2.5 2 7.6 5±2.4 3 7.3 2±2.3 2 0.9 0 9 0.7 9 7 7.2 5±2.1 6 7.3 4±2.1 4 7.2 9±2.1 3 0.9 9 1 0.5 5 4 0.6 4 6 0.9 9 6术后5年P值术后即刻术后1年术后5年1.6 1±0.3 5 0.9 8 6 1 7 4.0 8±2.7 9 8 7.8 1±1.6 3 8 8.3 0±1.3 7 1.6 2±0.3 5 0.9 5 0 1 7 4.2 9±2.5 2 8 8.4 6±1.2 6 8 8.1 7±1.5 0 0.9 6 4

随访期间，两组患者均未出现假体移位、假体松动、骨水泥断裂。两组均未见假体周围＞2 mm的连续性透亮带。典型病例影像见图1。

3 讨论

随着ERAS理念的普及，止血带的使用趋于减少，瑞典膝关节成形术登记处一项研究表明，使用止血带的手术比例从2011年的90%下降到2014年的70%[5]。止血带虽有一定的好处，但较大的压力对大腿肌肉造成挤压伤害，损伤股四头肌肌力，加重术后疼痛，延缓术后康复进程。在TKA围手术期血液管理方面，长时间止血带的压迫会导致微血管通透性增加，血管壁细胞缺氧，血液流速变缓，高凝状态加重，增大DVT概率[8-10、12]。此外，不利于术中血压维持，不能即时发现血管损伤的位置，易发生缺血-再灌注损伤[8、9]。有学者提出，止血带虽减少术中显性出血量，但增加了术后隐性出血量，Zan等[10]的一项Mate分析表明TKA术后隐性失血量超过总失血量50%。若以总失血量来权衡止血带在血液管理方面的作用，并不占优势[11]，本研究结果也证实了这一点。随着术者操作愈发熟练，助手配合愈发娴熟，止血操作愈发成熟，就能够减少术中出血量，避免对血管、神经的损伤。术前静滴氨甲环酸已被众多研究证实是有用的[12]，因此止血带的使用价值有待考虑。

发生假体移位、骨水泥断裂、骨水泥界面存在连续性且宽度＞2 mm的放射性透亮带即可诊断假体无菌性松动[13]。目前尚缺少相关文献证实术中止血带是否会影响假体的中远期生存率。评估TKA结果的主要方式是以翻修手术为终点的Kaplan-Meier生存分析，而短期评价效果是依靠重建下肢立线及假体的安放质量[14]。关节置换能够有效重建下肢立线，理论上骨水泥渗透入骨越深假体安放质量越好。目前，有一部分学者针对止血带是否会影响骨水泥在TKA中胫骨平台的渗透作了研究，尚未达成共识。同时笔者也发现有些研究者的数据并非真实反应骨水泥在膝关节假体渗透的深度，他们测量的是单纯骨水泥的厚度。过厚的骨水泥层会产生应力遮挡，局部骨质会疏松，反而不利于长期稳定性[15]。Miller等[16]研究发现 3 mm 的骨水泥厚度就可以实现假体的远期稳定，而＜1 mm时则会影响假体的远期生存率。本研究针对TKA术后膝关节正位及侧位X线片上骨水泥在胫骨平台截骨面的渗透深度得出，两组平均骨水泥渗透深度略有差异，但差异并无统计学意义（P＞0.05）。Ozkunt等[17]随访追踪TKA术后2年内未发现两组假体的稳定性有差异。Touzopoulos等[18]追踪TKA术后3年得出止血带可以减少胫骨假体下放射性透亮带的产生，但在假体的稳定性方面并无统计学差异。本回顾性尚未发现能够明确诊断为假体无菌性松动的透亮带。

本研究的不足之处在于尚未将止血带的最佳使用时间以及压力值纳入数据研究。此外，摄片并非同一医生操作，摄片时是否考虑到胫骨平台后倾角的存在将影响X线片的质量，进而影响骨水泥的测量。

综上所述，TKA术中使用止血带并不会影响膝关节假体早、中期稳定性，虽能够很大程度减少术中出血量，但随着围手术期控制出血的方案愈发完善，完全可以替换止血带术书中的作用，此外，还能够避免止血带带来的并发症。本研究赞成将ERAS理念引入TKA，术中放弃使用止血带是可行的。