新冠疫苗全球分配的他者视角及其反思

李 辉

内容提要： 新冠疫苗的稀缺性使得疫苗分配成为一个“悲剧性选择”，全球新冠病毒的失控和疫苗分配的现状折射出西方文明的深层危机，资本主义经济的强势地位使得在资本宰制下只看得见利润而看不见人命，政治上西方国家的傲慢是导致全球疫情恶化的重要动因，这种政治主导下的虚假意识形态使得人民成为廉价的牺牲品；价值上西方引以为豪的民主、自由成为典型的“以理杀人”的武器；文化上的西方文明霸权成为加重疫情的“帮凶”，使得民众沦为卑微又廉价的“殉道徒”。文章认为，不公正的疫苗分配将会贬低生命伦理和道德价值，因此，国际社会亟需在全球正义视野下建构起符合正义的新冠疫苗分配原则，只有这样才能应对新冠疫苗鸿沟，才能避免疫苗“国家主义”，才能更快战胜疫情。

“悲剧性选择”是面对资源的稀缺性难题又无法兼顾到每一个社会成员时而出现的悲剧性结局，无论作何选择都会伤害到一部分人或群体的利益，这种选择同时可能会贬低人们赖以信仰的道德价值。正如William Arrowsmith所言：“我们有一个无法克服的道德困境、正义的梦魇，其中对某项正当性的维护总是陷于更深的不义，在难以忍受却又不可避免的暴力运用中，命运对抗着命运。”(1)William Arrowsmith,The Criticism of Greek Tragedy,in Tragedy:Vision and Form,ed.W.Corrigan,San Francisco:Chandler Publishing,1965,p.332.新冠疫苗作为一种稀缺性医疗资源，在新冠疫情大爆发的情势下，不管是国际社会还是一国之内，疫苗分配都必然成为一种悲剧性选择。截至2021年4月21日，新冠疫情导致的死亡已逾300万人。面对不同国家和地区的疫情严峻形势和风险程度的差异，面对抗击病毒的国家能力和疫苗研发能力的差距，如何有效公平、正义地分配新冠疫苗对人类来说是一项严峻的全球挑战，如何在分配中实现总体净受益量的最大化，考验着国家、地区间的协作能力、责任伦理和团结精神。“人类历史上致命病菌的重要性，可以从欧洲人征服新大陆并使那里人口减少这件事得到很好的例证。印第安人在病床上死于欧亚大陆病菌的，要比在战场上死于欧洲人的枪炮和刀剑下的多得多。”(2)〔美〕贾雷德·戴蒙德：《枪炮、病菌与钢铁》，谢延光译，上海：上海译文出版社，2016年，第207页。新冠疫情正在严峻考验人类形成的既定合作规则，也在深刻拷问人类引以为豪的道德伦理、重新塑造着全球化版图。在贸易保护主义抬头、国家利益优先和民族本位主义主导的当今世界，人类面临的不确定性风险日益增加，“人类处在大发展大变革大调整时期”(3)《习近平谈治国理政》第3卷，北京：外文出版社，2017年，第538、539页。，面对复杂的国际形势和凶险的全球新冠疫情，“中国方案是：构建人类命运共同体，实现共赢共享”(4)《习近平谈治国理政》第3卷，北京：外文出版社，2017年，第538、539页。。

一、稀缺资源分配策略研究回顾

分配在古希腊时期与德性相联系，只有拥有高贵品德的人才有资格“应得”益品，启蒙运动以来，随着每个主体拥有平等的道德人格，分配受益主体扩展到每一个公民。现代关于分配是主体通过个人努力和行动获得自己所需要的社会必需品，而且这种必需品从物质层面延伸到政治权利和精神层面，在罗尔斯那里，对于分配正义有了更加细致和深入的讨论，通过设立“无知之幕”，建立差别原则，使得最不利者得到兼顾的同时促使分配尽可能得到“正义”的保障。新冠疫苗的全球分配和国内分配的情况又有所不同，国际之间需要打破意识形态主张、经济发展状况、政治制度等差异，个人层面需要打破身份、财产、地位以及宗教信仰等外在差异，坚持生命平等原则，尽而实现正义的分配。

20世纪70年代，美国学者盖多·卡拉布雷西和菲利普·伯比特在《悲剧性选择——对稀缺资源进行悲剧性分配时社会所遭遇到的冲突》一书中，针对稀缺性资源的悲剧性分配进行了全面而深刻的研究，并且就稀缺资源的分配提出了四种分类，即依据市场分配、依据负责的政治程序分配、依据抽签分配和依据自发以及惯例进行分配。如果依据市场原则，实现帕累托最优，这种资源分配达到了最大效用，但是却未必合乎正义，比如在其他条件一致的情况下，将疫苗供给富人比供给穷人能够产生更大的健康效益，因为富人能够得到更好的身体修养、私人养护和营养供给，但是这种效益最优却违背了生命平等的道德原则，也伤害了公正价值；如果依据负责的政治程序分配，这在效率上能够实现最大化，但是效率优先能否兼顾到公平往往也值得思考，在现实实践中，效率和公平往往存在内在张力，当提倡效率最大时，公平容易遭到破坏，当公平被过度强调时，则要以牺牲效率为代价，因此需要在二者之间进行恰当的统筹，一方面要考虑效益最大化问题，同时也要兼顾公平的道德价值；如果依据抽签来分配，这种分配有一个基本的前提，即所有人都具有相同的资格、条件和背景，当所有前提条件一致但是难以决策时，很多人会选择把机会交给运气和概率，但是现实情况是人们之间存在差异，比如在新冠疫情大流行时，当疫苗不足以满足所有人，在救治医生、护士和普通人之间需要作出选择时，尽管大家在人格上、法律上和道德上都是平等的，而且都具有获得疫苗的资格，假如采取抽签的平等主义方式，医生和护士可能在抽签中不能获得疫苗，而这种后果会导致更多的死亡，在某种意义上说，抽签仅仅是懒惰的机会公平，也是对悲剧性选择在主观意识层面的拒绝，在现实情境中，前提和条件一致往往很难，人们囿于经济、遗传、智力等先天因素制约，同时又受到职业、教育和环境等后天因素制约，到底是谁最有资格优先获得“疫苗”抑或拥有均等的机会是一个非常复杂的决策机制，只有遵循效益、道德、法律和大家普遍认可的平等规则，才能实现正义的最大公约数；如果按照自发和惯例进行分配，则可能是多元化的分配方式结合，可能出现资本宰制、国家主义(民族主义)、发达国家主导等疫苗鸿沟问题，现实分配情况并不十分乐观，从实际情形来看，少数发达国家已经预购了疫苗的绝大多数，这对于疫情严峻的国家、落后国家和无力研发疫苗国家显然是不公正的，这样的惯例和“丛林法则”会严重破坏全球正义，也违背全球基本伦理价值，同时这种依靠习惯自发分配会消解联合国、世卫组织等国际组织的组织力量。

2012年，兰德公司组织18名医学领域专家为卫生部和全球医疗卫生机构提供的《群众伤亡事件中稀缺资源的分配》(Allocation of Scarce Resources During Mass Casualty Events)技术报告中，在讲到关于政府如何根据事件态势制定出有效的策略时指出：“确保有效的事件指挥、控制、情报收集和通信系统的适应性战略，因为这些往往是实施优化管理和分配资源的其他战略的必要渠道”(5)Justin W.Timbie,Jeanne S.Ringel,D.Steven Fox,et al.,Allocation of Scarce Resources During Mass Casualty Events,Santa Monica,CA,Southern California Evidence-based Practice Center Press,2012,p.11.。该报告以问题的方式，从决策者(政府)、供应商、公众意见和对策制定参与渠道四个角度做了全面分析，每一项分析都以目标人群、干预策略、标准对比、事件后果、时机选择、设施基础、纳入和排除标准七个方面进行了深入研究，这些标准和应对策略为公共危机事件中的稀缺资源分配提供了重要参考。例如，对于决策者、医疗机构和资源供应商来说，在医疗资源出现稀缺时，要缓解对医疗服务的需求、优化利用现有资源和要增加现有资源的方式来应对资源稀缺。此报告旨在帮助卫生系统领导人和决策者、病人和临床医生等作出知情的决定，从而提高卫生保健服务的质量。从服务范围来讲限制在一国之内，对于疫苗这种稀缺资源分配策略或许是有效的，但是面临全球新冠疫情大流行困境，疫苗分配已经超越了某一个具体的国家，疫苗的分配要从全球视野出发维护人类健康和生命权益，因此疫苗分配涉及全球正义。

2013年，根据Justin W.Timbie团队的研究，通过回顾1990—2011年的文献数据，对大规模伤亡事件中管理和分配稀缺资源的策略分析后，得出了悲观的结论：“目前的证据基础不足以使供应商和决策者了解在大规模伤亡事件中管理或分配稀缺资源的最有效策略。需要就包含一系列研究设计的方法学标准达成共识，以指导未来的研究并加强证据基础”(6)Justin W.Timbie,Jeanne S.Ringel,D.Steven Fox,et al.,Systematic Review of Strategies to Manage and Allocate Scarce Resources During Mass Casualty Events,Annals of Emergency Medicine,Vol.61,Issue 6,June 2013,p.677.。这种悲观性结论对于现实困境只能是袖手旁观和任其发展，这显然并不值得称道和借鉴，否则只会导向消极应对和无所作为。

二、全球新冠疫苗分配的悲观现状及其折射出的危机

疫苗的悲剧性分配一方面源于稀缺性，但是更加值得反思的是源于人们有意识选择的结果，也就是说，在本来悲剧性选择的基础上，人们经过有意识的选择加剧了这种悲剧性，而这会破坏正义、违背道德、贬低价值。从疫苗全球分配数据来观察，疫苗作为稀缺性资源的分配本身就是一项悲剧性选择，但是全球疫苗分配的不公正又加重了这种悲剧，因而呈现出双重悲剧性，在灾难面前人类社会的一些伦理价值和道德信仰面临诸多挑战，这种挑战又反映出西方文明的深层危机。

疫苗分配不公伴随疫情发展的整个过程，这种不公贯穿疫苗订单抢购至疫苗接种整个过程。2020年11月，“根据伦敦生命科学市场分析公司Airfinity的数据，加拿大、美国、英国、澳大利亚和欧盟已经订购了2021年世界新冠疫苗总和的一半产能”(7)COVID-19 Vaccines are not Being Shared Equally,Nature,Vol.588,2020,p.201.，“加拿大已经完成的预购合同可以保障加拿大人均有8剂疫苗，如果未来新订单如期完成，加拿大人均可以有9剂疫苗”(8)Best and Worst Supplied,Nature,Vol.588,2020,p.201.。根据美国约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院数据，“占世界人口14%的高收入国家拿走13家主要疫苗开发商75亿美元订单的一半。而占世界绝大多数人口的中低收入国家只向6家疫苗制造商下了订单”(9)前瞻网：《欧美等发达国家联手拿走一半新冠疫苗，全球近1/5人口无疫苗可打》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1686681858866505091&wfr=spider&for=pc。。2021年2月21日，“目前疫苗分配呈两极化，富国囤积的新冠疫苗剂数已比其所需剂数超出了10亿剂，令贫困国家被迫争抢剩余供应。该报告分析了辉瑞、莫德纳、牛津/阿斯利康、强生和诺瓦瓦克斯这五大疫苗制造商与各国签订的合约，发现美国、欧盟、英国、澳大利亚、加拿大和日本已获超过30亿剂疫苗，但上述国家全民注射两针只需要20.6亿剂，意味着有近10亿剂疫苗超出需求”(10)每日经济新闻：《新冠疫苗分配不均如何破？富国囤积“超量”达10亿剂，最穷国全国仅分到25剂》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1692308852671250320&wfr=spider&for=pc。。2021年4月9日，“谭德塞表示，截至目前，全球已接种7亿多剂次疫苗，但其中超过87%的疫苗由高收入或中高收入国家接种，低收入国家仅占0.2%”(11)财新健康：《4月9日：谭德塞称疫苗分配不均令人震惊，巴西单日死亡又破4000》，https://new.qq.com/omn/20210410/20210410A0BFZ700.html。。

就疫苗全球分配现状来说，呈现出的危机主要体现为四个方面：

其一，疫苗鸿沟折射出西方文明的深层危机。对于少数发达国家购买疫苗的绝大多数现象并不值得惊讶，因为这背后恰恰反映出的是经济、政治和文化的多维度危机，资本主义经济方式的霸权使得在资本宰制下只看得见利润而看不见人命，为了经济发展而非像中国那样坚持人民至上和生命至上原则，美国国内疫情蔓延最终到无法隐瞒的失控时刻可以说是资本和政治合谋的结果；欧美疫情的失控反映出其政治上的傲慢，这种政治主导下的虚假意识形态使得人民成为廉价的埋葬品，在这种虚假的意识形态主导下，民主、自由成为疫情期间“以理杀人”的武器；文化上的霸权主义成为加重疫情的“帮凶”，特别是单方面强调个体自由而忽视集体团结合作，使得人们沦为卑微又廉价的“殉道徒”而不自知。

其二，疫情在西方的失控折射出西方文明下理性与野蛮的“合谋”。疫情期间大量无辜者走向死亡不是在奋力抵抗病毒中牺牲的，而是在高度理性的原则下的，对于疫情伤亡者来说未必有觉醒的姿态，但对于伤亡者而言其恰恰是西方文明价值的拥护者。如果对百万人的死亡作出反思，那么毫无疑问这种大规模的死亡是一种野蛮行为，而且是在西方文明主导下的野蛮行为。值得深思的是，这种死亡是在高度理性和西方价值主导下一步步地有条不紊地发生的，这种野蛮不是死亡本身的野蛮，恰恰是文明本身的野蛮，这也就显示出西方文明所倡导的价值观的整体性危机。

其三，国家优先原则引致国家主义和民族主义危机。根据美国《国会山报》2020年12月7日报道，“特朗普将于12月8日签署一项行政命令，确认在向其他国家分发冠状病毒疫苗之前，美国人应先获得疫苗”(12)Morgan Chalfant,Trump Order Government to Vaccinate Americans First,The Hill,Dec.7,2020.。当然，这并不是说我们要过分谴责这种取向，目前全球依然是以国家作为交往的基本政治主体，作为一国的执政者或者政党尽力保护本国国民不受灾难侵害本无可厚非，而且值得赞扬和支持，但是面临严峻的疫苗分配两极分化和不公正问题，这种各自为政的“丛林法则”和疫苗国家主义和疫苗民族主义走向了另一极端，这也很可能会加重疫情带来的伤害，特别是面对西方疫情的失控，人们对于大规模的疫情导致的死亡却无动于衷和麻木不仁。同时在对本国公民的灾难和“遥远的哭声”进行选择时，其边界到底该如何划清始终是考验人类文明和智慧的难题，因为利益选择背后也体现了价值选择，这种选择自然也在拷问着人类自身所确立的伦理和道德价值。

其四，疫情折射出全球伦理和道德价值危机。在世界和平与发展的大好形势下，不同国家之间、人与人之间更容易团结合作，因为可以最简单直接达到互利共赢，但是在新冠疫情灾难面前，国家和个人往往更容易倒向维护自身利益，这时候的团结与合作变得脆弱，人类命运共同体价值变得弥足珍贵。在疫苗日益成为稀缺资源的形势下，由疫苗鸿沟折射出的西方文明的深层危机、疫苗国家主义和疫苗民族主义危机“联合”贬低了全球道德伦理的价值，这种价值关乎每个人的尊严，每个人作为生命应该被关照和平等对待的尊严，但是这种最基本的道德原则和伦理规范正在被疫苗分配中的不正义所破坏。

三、全球新冠疫苗分配的四种方案

随着疫情在全球的持续扩散和恶化，疫苗作为稀缺性资源成为对抗病毒的最有效方式，联合国多次倡议全球团结、同舟共济，号召大国分享抗疫经验，目前，针对新冠疫苗的分配问题，世界各国都格外重视，同时不少卫生专家和学者都提出了建设性方案。目前影响较大的方案有四种：一是由世卫组织、全球疫苗免疫联盟流行病防范创新联盟制定的“新冠肺炎疫苗实施计划”(COVAX)；二是以美国Emanuel J.Ezekiel 等为代表的19名卫生专家提出的新冠疫苗分配的公平优先模式；三是由美国国家科学、工程和医学科学院(National Academies)与美国国家医学科学院合作制定的“公平分配COVID-19疫苗的框架”(Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine )；四是由澳大利亚10名伦理学家(7名临床医生和3名全职学者)联合制定的资源分配决策的伦理框架。现就四种分配框架进行引介。

(一)“新冠肺炎疫苗实施计划”(COVAX)

“‘新冠肺炎疫苗实施计划’由世界卫生组织和全球疫苗免疫联盟、流行病防范创新联盟共同牵头成立，拟于2021年底前向全球提供20亿剂新冠肺炎疫苗，供应给‘自费经济体’和‘受资助经济体’。”(13)新华社：《为推动实现疫苗全球公平可及作出中国贡献——专家解读中国加入“新冠肺炎疫苗实施计划”》，http://www.gov.cn/xinwen/2020-10/09/content_5550005.htm。世卫组织总干事谭德塞在日内瓦举行的新闻发布会上表示，“这个机制使全球协调行动，取得尽可能大的效果，并将有助于控制这种流行病，确保疫苗竞赛是合作而不是竞争。”(14)新华社：《多国就疫苗共享达成协议，将确保“公平获得和分配”》，https://www.163.com/dy/article/ FNNRAEPH0534A4RJ.html。截至2020年11月，已有187个国家和地区加入“新冠肺炎疫苗实施计划”，约占全球国家和地区的80%，由此可见各个国家对疫苗分配的迫切需求，这也更加有必要制定科学、合理、公平的分配规范，以确保全球正义。

该计划主张“公平分配机制”，分配按照两个阶段进行：第一阶段为所有国家按照人口基数提供疫苗，主要对象为一线医护人员；第二阶段将提供覆盖国家20%人口的疫苗，优先为老年人、基础病患者等高危人群接种。同时，世卫组织已设立自愿机制，分享与新冠病毒相关的知识产权。但到目前为止，还没有一家制药公司主动分享相关知识产权。

就现实实践来看，此计划面临的挑战较大：其一，对于疫苗按照人口基础的分配受到一些卫生专家的质疑，因为每个国家的疫情严重程度并不相同，按照国家人口数量分配疫苗可能会加重疫苗不公问题。其二，对于疫苗本身的数量问题，目前有效疫苗的稀缺使得广泛分配的基础难以得到保障。其三，将疫苗剂量分配给缺乏管理疫苗的基础设施的国家将毫无道理地浪费挽救生命的资源。 因此，公平分配可能以基础设施能力为条件，也可能需要努力帮助贫穷国家发展这种基础设施，这显然增加了疫苗在实际分配中的难度；其四，发达国家在国家优先的利益主导下有可能使此计划面临失败风险，“据美联社12月15日报道，世界经济论坛全球卫生主管阿诺德·伯纳特(Arnaud Bernaert)曾表示，在预计明年下线的大约120亿剂疫苗中，富裕国家已经订购了其中约90亿剂疫苗，而由世卫组织主导的COVAX全球新冠疫苗计划目前尚未获得足够剂量的疫苗”(15)澎湃新闻：《疫苗或难遏新冠传播，COVAX计划面临挑战》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1686695957684350502&wfr=spider&for=pc。。以上困难使得此计划面临沦为“软弱的号召”和“无力的倡导”。

(二)新冠疫苗分配的公平优先模式

“公平优先模式”是美国以Emanuel J.Ezekiel 等为代表的19名卫生专家提出的关于新冠疫苗的全球分配方案，该方案在价值理念上有三大原则：“利民限害”(benefiting people and limiting harm)、“弱势优先”(prioritizing the disadvantaged)和“道德平等”(equal moral concern)。(16)Emanuel J.Ezekiel,Persad Govind,Kern Adam,et al.,An Ethical Framework for Global Vaccine Allocation,Science (New York,N.Y.),Vol.369,Issue 6509,2020,pp.1309-1310.

公平优先模式分三个阶段目标：第一阶段目标是降低死亡率；第二阶段目标是降低疫情对患者的持续性伤害；第三阶段目标是减少社区传播。第一阶段，利用“标准减寿年数”(由疫情导致早逝年龄相比世界平均寿命减少的年数)作为健康评价指标来指导分配；第二阶段，融入其他指标来具体量化疫情给经济、社会带来的后果，并尽可能将其影响最小化；第三阶段，在保障世界各国都获得足够疫苗以阻断社区传染的情况下，优先将疫苗提供给病毒感染率高的国家(如下表所示)：

表1 疫苗公平流通的三个阶段(17)此表根据“An Ethical Framework for Global Vaccine Allocation Emanuel ”一文表格翻译而来，在内容不变的原则下对原表格进行了微调，原表参见Ezekiel J.,Persad Govind,Kern Adam,et al.,An Ethical Framework for Global Vaccine Allocation,Science (New York,N.Y.),Vol.369,Issue 6509,2020,pp.1309-1311.

疫苗全球分配涉及舆论、外交、经济、公共卫生等方面问题，疫苗分配如果不合乎正义，则会导致对基本伦理价值的违背，这不仅仅伤害新冠感染者，也伤害健康群体和其他疾病患者。对于新冠疫情的应对涉及医院内医疗资源的分配，如果医疗资源向新冠肺炎感染者倾斜会形成挤压其他患者医疗空间的态势，从而有可能使常见疾病的死亡率增加，而疫情蔓延将导致全球经济衰退和失业率上升，进一步恶化了贫困。关于此分配计划，报告中也对自身存在的不足进行了反思：一是公平优先模式不公平地使那些在没有疫苗的情况下有效抑制病毒传播的国家处于不利地位，并奖励那些反应不力的国家；二是这种模式可能会反常地激励各国夸大COVID-19的传播和危害，以更早地获得更多的疫苗；三是缺乏约束机制，如果存在不公正的分配，则很难进行强制性处罚。

(三)“公平分配COVID-19疫苗的框架”(Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine )

在疾病控制和预防中心(CDC)和美国国家卫生研究院(NIH)要求下，美国国家科学、工程和医学科学院(National Academies)与美国国家医学科学院合作，制定了疫苗分配的报告，本报告提供了一个自称是“公平分配COVID-19疫苗的框架”，该框架建立在广泛接受的基本原则基础上，并认识到COVID-19疾病的显著特点，包括其感染率、传播方式、最易受感染的群体和个人，以及这些群体中不同的重病率和死亡率。该框架的伦理原则有：“最大化受益，包含在短期和长期内保护和促进公众健康及其社会经济福祉的义务，平等关注，要求将所有人作为拥有平等尊严和价值的人来考虑和对待；减少健康不平等，包括考虑到受影响最严重的人群因感染病毒而受到健康不平等，有义务去缓解这些人群所经受的更重的负担。”(18)邱仁宗、雷瑞鹏：《疫情期间稀缺医疗资源该如何分配》，《健康报》2020年10月31日第4版。

该报告对不同族裔、不同年龄段、有潜在或并发症的人、在集体环境中生活和工作的人、性别和怀孕或哺乳期的人的关键影响因素进行了评估，不同群体患病和受新冠病毒影响具有差异性。这份报告在框架设计时遵循了五个原则：(1)易于被不同的受众平等地理解；(2)反映出广为接受的社会和道德原则；(3)能够可靠地转化为操作术语；(4)在应用中区分科学和道德判断；(5)不使歧视和不公平永久化。该报告的具体分配原则、目标和分配标准如表2所示：

表2 疫苗的目标、分配标准和基本原则

具体分配划分为四个阶段(19)此表根据“Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine”报告中的四个阶段翻译而来，为了排版和阅读方便，在内容不变的前提下对原文表格模式做了调整，原文参见National Academies of Sciences,Engineering,and Medicine;Health and Medicine Division;Board on Population Health and Public Health Practice;Board on Health Sciences Policy;Committee on Equitable Allocation of Vaccine for the Novel Coronavirus,Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine,Pittsburgh:The National Academies Press,2020,p.10.(见表3)：

表3 疫苗具体分配的四个阶段

以上为疫苗在一国之内的分配和优先顺序，就如何确保全球公平性问题时，报告建议相对比较简略，选择加入疫苗联盟Gavi的COVAX计划(讽刺的是美国拒绝加入该组织)；将美国疫苗供应的一部分用于全球分配；与世界卫生组织及其成员国接触并支持它们优化COVID-19疫苗在各国之间和各国内部的公平和公正分配。值得注意的是，该报告同时借鉴了2009年H1N1流感疫苗接种活动和2013—2016年西非埃博拉爆发期间疫苗接种工作的十一条经验教训，(20)第一条：从一开始就利用与专业医学协会和其他关键下游利益相关者的关系；第二条：当成本、保险和其他政策造成障碍时，考虑在国家、地方和实践层面的配给问题；第三条：建立有效的跟踪配送系统；第四条：确保辅助供应配送及时、适当；第五条：在规划和沟通工作中做到 “少承诺、多兑现”；第六条：通过联邦实体和疫苗生产商之间更强大、更正式的伙伴关系，确保疫苗生产、库存和预测的最新信息；第七条：为一系列的疫苗供应情况进行规划，继续使用儿童疫苗计划的基础设施作为紧急疫苗分配计划的基础；第八条：考虑为成人提供类似的服务；第九条：使用预先建立的、以证据为基础的标准，公平、透明地部署有限的疫苗供应，以确定分配的优先顺序；第十条：促进疫苗开发的全球监管统一和标准化，以提高速度、灵活性和效率；第十一条：利用一致、尊重、准确的沟通来赢得、确保和维持信任。具体参见National Academies of Sciences, Engineering,and Medicine;Heath and Medicine Division;Board on Population Health and Public Health Practice;Board on Health Sciences Policy;Committee on Equitable Allocation of Vaccine for the Novel Coronavirus,Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine,p.6。这些经验教训对于构建疫苗分配机制和实施疫苗配给或许能够带来启示。

(四)悉尼关于稀缺资源分配的伦理框架

2020年3月，悉尼大学召开了一个由10名伦理学家(7名临床医生和3名全职学者)组成的工作小组，起草了一个支持资源分配决策的伦理框架。Angus Dawson等10名研究者在《生物伦理学探究》(Bioethical Inquiry)杂志上发表了题为《在临床护理中作出资源分配决定的道德框架：对COVID-19的反应》一文，详细探讨了对于新冠疫苗的分配原则。

在回答分配资源的理由时，Angus Dawson教授团队提出了三个原则：其一是所有人具有同等的价值，每个人都应受到平等的尊重或具有同等价值。我们不应利用性别、种族、性取向、残疾、宗教或政治观点等特征作为分配决定的依据。我们不应该以财富或能力为由进行歧视，实际上，“完全避免所有这种歧视是不可能的，因为一个人目前的健康状况在某种程度上反映了其健康的社会经济决定因素”(21)Dawson A.,D.Isaacs,M.Jansen,et al.,An Ethics Framework for Making Resource Allocation Decisions within Clinical Care:Responding to COVID-19,Journal of Bioethical Inquiry,2020,p.751.。其二是最大限度利用资源，我们可以优先考虑那些能最大限度地利用有限资源的干预措施，最有效地利用资源、争取最大的医疗效益、争取最具成本效益的使用、争取优先考虑保健工作者，使他们能够继续工作并尽可能长时间地造福于民众、优先考虑有护理责任的人，以上都是可以得到伦理原则和理性原则的辩护，但是Angus Dawson教授团队提出优先考虑年轻人而不是老年人在伦理上难以获得支持，尽管他们强调这么做是为了最大限度地延长挽救生命的时间。其三是优先考虑需要帮助的人，我们可以优先考虑那些被认为需要恢复到某种被认为适当水平的个人或群体，即他们目前所处的门槛之下的个人或群体(例如，优先考虑那些最需要医疗服务的人，优先考虑最贫困或最弱势的人，优先考虑那些面临更大伤害风险的人，优先考虑那些我们知道过去曾遭受不公正待遇的人)。

中国是全球应对新冠疫情防控最为成功的国家，为世界其他国家的疫情防控提供了可鉴范例，同时在新冠疫苗研发方面中国目前处于第一方阵，巴基斯坦、乌克兰、埃及、土耳其、墨西哥等国家纷纷向中国订购疫苗，值得注意的是，习近平在第七十三届世界卫生大会上明确指出，“中国新冠疫苗研发完成并投入使用后，将作为全球公共产品，为实现疫苗在发展中国家的可及性和可担负性作出中国贡献”(22)习近平：《中国新冠疫苗将作为全球公共产品》 ，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1667027772673315903&wfr=spider&for=pc。。中国同全球疫苗免疫联盟签署协议，正式加入“新冠肺炎疫苗实施计划”，这将有力推进新冠疫苗在全球的公正分配。国家卫生健康委员会指出，中国目前新冠疫苗接种的策略是按照“两步走”方案，“第一步，主要是针对部分重点人群开展接种，这些人群包括从事进口冷链、口岸检疫、船舶引航、航空空勤、生鲜市场、公共交通、医疗疾控等感染风险比较高的工作人员，以及前往中高风险国家或者地区去工作或者学习的人员，尽力缓解输入性疫情防控的压力，降低本土病例发生和国内疫情暴发的风险。第二步，随着疫苗附条件获批上市或正式批准上市，疫苗产量逐步提高，将会有更多的疫苗投入使用。通过有序开展接种，符合条件的群众都能实现‘应接尽接’”(23)新华网：《部分重点人群接种新冠病毒疫苗》，http://www.xinhuanet.com/ 2020-12/20/c_1126882741.htm。。

四、全球新冠疫苗分配的应然之道

全球疫苗的分配如果被市场原则、国家主义和资本所主导，则这种分配无疑会造成整体抗击疫情效果大打折扣，直接来说会造成更多的死亡和伤害。从价值上看也会导致道德原则的贬值。因此，面对无可选择的“悲剧性选择”，“人们必须试着以保存社会合作的道德基础的方式来进行分配”(24)〔美〕 盖多·卡拉布雷西、菲利普·伯比特 ：《悲剧性选择——对稀缺资源进行悲剧性分配时社会所遭遇到的冲突》，徐品飞、张玉华、肖逸尔译，北京：北京大学出版社，2005年，第3页。。要实现疫苗的正义分配，需要从以下几个方面入手：第一是转变疫苗的产品属性；第二是建立初次分配和二次分配规则；第三是强化全球公共卫生合作机制；第四是遵循全球责任伦理；第五是克服疫苗分配中的政治风险。

(一)转变新冠疫苗的产品属性

新冠疫苗在研发、保存、运输和注射过程中的每一个环节都会产生经济成本，随着疫情在全球的形势日益严峻，经济效益只有为生命价值让路，通过全球团结合作，在人道主义和人类命运共同体理念指导下，通过各国(特别是大国)一道合作，改变疫苗的产品属性，促使疫苗向着可及性、可担负性和非竞争性特质转换，在实践中赋予疫苗以公共产品属性，才可以从根本上有效阻止疫情的扩散。

增加疫苗的可及性。可及性并非等同于为全球每一个人都提供疫苗，疫苗作为稀缺性资源显然难以实现这个目标，因此这种可及性需要遵循基本前提，即为最大感染风险者提供。这里就需要制定疫苗在全球和一国之内的分配顺序。这里的可及性包括两层含义：其一是一国之内疫苗的可及性，需要制定科学公正的优先接种原则，解决谁应该获得疫苗以及谁应该优先获得疫苗的问题；其二是全球国家疫苗的可及性，需要全球协作制定疫苗在国际间的分配原则，以解决哪些国家可以优先获得疫苗配额以及配额数量的问题。需要强调的是，不管是一国之内还是国际之间，疫苗的分配原则所遵循的价值理念应该是一致的。在缓解疫苗的可及性中，最有效的方式是缓解疫苗的稀缺性，只有使得疫苗成为人人可得的公共产品，疫苗的悲剧性分配才可以得到最终避免。

增加疫苗的可担负性。疫苗作为产品，必然会产生成本，如果没有成本作为保障，对于疫苗的研发不一定有利，这里一般采用政府主导和市场主导研发两种形式，在政府主导下的疫苗必然会只考虑成本问题，而市场主导下的研发自然往往更重视利润问题。如果以不计成本的方式来塑造疫苗的产品属性，显然会扼杀市场中医药企业研发疫苗的动力，因此在适当范围之内要将政府和市场结合起来，同时又要对疫苗定价做出合理的调整。这里的可及性也就是疫苗的定价要考虑到患者或者受众的经济承受能力。需要注意的是，这种定价应该是动态变化的，随着疫苗生产规模的扩大、医药技术的创新带来成本的不断下降，疫苗的可负担性应该表现为逐步缓解的趋势，直至最终为每位公民免费提供。

赋予疫苗以非垄断性。在现实情况下，新冠疫苗的紧迫性可能导致疫苗的垄断，这里的垄断可能包括两种形式：一是医药企业的垄断；二是国家主导的垄断。对于医药企业来说，研发并生产出有效的疫苗必然是人类的福利，但是一旦形成疫苗垄断，就会导致粗暴的资本和利润对人生命价值的赤裸宰制，这种医药垄断需要规避和提防。如果在国家主导下疫苗形成国家垄断，以疫苗作为“政治资源”去影响和加深疫苗在全球的不正义分配，这种不利结果需要全球形成共识加以提防和约束。要打破疫苗的垄断性，最终还是要回归到生命至上的价值伦理中来，警惕资本、药企和国家对疫苗的控制，并最终带来对个体生命和一国国民的控制。

(二)建立正义的全球新冠疫苗分配规则

正义的分配应该确立国际疫苗正义分配原则和国内疫苗分配正义原则，理想的分配原则应该以“无知之幕”为前提，而不应该诉诸于地位、财富、性别、种族等外在条件，“正义是社会的首要德性”(25)〔美〕约翰·罗尔斯：《正义论》，何怀宏、何包钢、廖申白译，北京：中国社会科学出版社，2009年，第3、237页。，在建立分配的规则时，要确立基本的理念，即所有人都有平等的资格获得疫苗，如果存在不平等的分配，则这种分配“必须扩展那些机会较少者的机会”(26)〔美〕约翰·罗尔斯：《正义论》，何怀宏、何包钢、廖申白译，北京：中国社会科学出版社，2009年，第3、237页。，同时这种不平等的分配应该在整体上能够改善社会中最不利者的处境。国际间疫苗分配原则的建立需要全球所有国家和地区成员的参与，也可以依托世卫组织，专门组成专家小组，就如何保证分配规则的正义作出论证，保证尽可能使得决策民主、决策科学、决策专业和决策透明。制定分配规则时，首先需要遵循生命至上的伦理规范，把救助处于风险中的群体作为考虑对象，在处理哪些群体先受益时需要形成科学、公正的优先规则；其次要兼顾最大受益原则，也就是说，遵照这些规则落实疫苗分配，可以拯救更多的群体，在这种分配下，使得救助效果发挥到帕累托最优。

一国之内的疫苗分配需要遵循国际分配的基本原则前提下，即以上述提出的基本原则作为基本前提，同时结合本国疫情发展形势作出灵活的应对。由于每个国家的疫情爆发情势有所不同，同时每个地区经济发展状况也存在差异，在制定疫苗分配原则时，要尽量满足正义原则、生命最大受益原则和合理的优先原则，对于疫苗受众群体需要作出正义的辩护，这种辩护往往是经得起道德考验，确保这种“优先”是“应得的”、“正义的”以及可以实现最大救助效益的。新冠疫苗作为稀缺性资源，不管是全球的分配还是一国之内的分配，在理想的情况下应该是正义的分配，同时这种分配应该具有“相称性”，当疫苗具有稀缺性特质时，一部分人拥有疫苗，另一部分人没有拥有疫苗，在两者之间，拥有疫苗资格应该是“风险”与“应得”之间是相称的，没有拥有疫苗的群体应该是“风险”与“没有拥有”之间是相称的。总之，这两种分配遵循的基本原则是内在一致的。

分配方案的制定时，框架应该是中观的、可以操作的，不应该是抽象的，也不应该是具体明确的规定。对于疫苗获得的顺序需要进行医学标准评估，第一类是使用疫苗很可能挽救生命，不用疫苗可能死亡的群体；第二类是较强免疫力的群体，这类群体使用疫苗相对第一类更容易战胜病毒；第三类是强免疫力的群体，不用疫苗也可能战胜病毒的群体。这里还需要对特殊群体加以考虑，例如孕妇群体，在疫苗实验中，孕妇并不在实验样本之中，疫苗使用将她们排除在外显然是不正义的，疫苗的使用对于她们会产生怎样的风险，这个命题显然需要交给医学来解决。因此，需要在疫苗实验中，尽可能将孕妇作为特殊样本，也要照顾到她们的权益。假设以疫苗发挥的“最大价值”来衡量，显然对于具有其他基础疾病的人来说是不公平的，假设这部分人反对以上顺序，则采用替代性方案，即抽签制度来决定，尽管这种制度导致的结果不一定是最大效益，但是此时就需要尊重个体的权益。如果要继续深究为什么有些人免疫力低，就会溯源到经济因素，但是免疫力低导致的结果是否就应该由他们自身承受显然是一个颇具争议的问题。随着稀缺性的逐渐克服，资源的分配则呈现动态的合理变化，因此这种原则不是一成不变的，而是随着资源的增加而覆盖到所有人。相反，如果随着资源稀缺性逐步扩大，则分配也随之发生变化，这种变化也要遵循合理化原则。

(三)强化全球公共卫生合作机制

随着新冠疫情的全球大爆发，强化全球公共卫生合作机制变得日益迫切，这就需要强化人类命运共同体理念，从三个维度加强国际间平等合作。

首先，要赋能世卫组织。世卫组织自二战结束设立以来，在应对全球公共卫生方面具有重要的贡献，“天花、麻疹、流行性感冒和斑疹伤寒争先恐后地要杀手的头把交椅。好像这些病还嫌不够似的，紧随其后的还有白喉、疟疾、流行性腮腺炎、百日咳、瘟疫、肺结核和黄热病”(27)〔美〕贾雷德·戴蒙德：《枪炮、病菌与钢铁》，谢延光译，第209页。。世卫组织在应对大型危害疾病方面发挥了不可忽视的作用。但是随着国际政治的深刻变化，世卫组织的作用也受到一些国家的压制，特别是来自美国的“削减资金”、“问责”、“断供”和威胁“退出”，这使得世卫组织作用的发挥受到一定限制。因此，需要真正赋能世卫组织，需要发挥世卫组织在应对全球重大卫生事件中的作用，需要成员国“让渡”部分权力，增加世卫组织的经费，在必要的情况下加强对违背世卫组织原则的成员要形成一定的有效应对策略，以确保世卫组织功能的有效发挥。

其次，强化全球卫生合作与区域卫生合作机制。为了更好应对全球公共卫生危机，亟需构建高效的全球卫生合作与区域卫生合作机制，除世卫组织外，建立全球卫生合作机制和区域卫生合作机制，在信息分享、医药合作以及大型突发卫生事件的应对方面形成高效的响应机制具有重要意义。加强全球合作与地区协同作用，使得人类在应对卫生危机事件中尽可能发挥“整体智慧”，而非“单打独斗”和“利己主义”，一些区域卫生组织和民间卫生组织也可以发挥自身贡献，诸如全球疫苗免疫联盟、人民疫苗联盟等组织就发挥着不可忽视的作用。

第三，发挥大国的担当和参与作用。全球化背景下，国家成为最基本的政治单元，不同国家在国际间发挥的作用不是均等的，这种差异性使得大国在道义上需要承担更多的责任，特别是发达国家在对抗人类所面临的危机时应该发挥更多的责任。一方面，在疫苗研发、医疗救助方面需要发挥应有作用；另一方面，大国在制定分配规则时应该发挥引领作用，这种引领并非是大国“说了算”，而是要尽量发挥大国在维护全球正义和人道主义方面的作用，在这种引领下，以合作、公平、正义和人道等作为基本的价值理念，最终为更好应对全球公共卫生事件发挥最大效用。

(四)降低全球新冠疫苗分配中的风险

疫苗分配如果彼此各自为政，奉行绝对的国家优先和利己主义，全球应对疫情的能力必然会打折扣，同时也会加剧疫情的传播，因为对于病毒而言，不存在国别、文化、种族、政治偏好等特征，病毒恰恰是“最平等的”，这种无差别的传播也使得人类面临巨大挑战，如果国家之间无法达成团结，仅仅局限于自身利益，全球则会退回霍布斯笔下的“丛林世界”，在这种法则的主导下可能导致全球疫苗鸿沟和疫苗国家主义。因此，需要警惕疫苗分配中的政治风险。

其一，推动弥合全球疫苗鸿沟。就目前疫苗实际分配来看，或者更多体现为疫苗购买来看，疫苗鸿沟正在形成之中，随着发达国家占据有利地位，对于疫苗的大量囤积使得落后地区和国家在应对疫情时处于严峻的不利形势之中，而疫苗鸿沟背后反映出的是经济发展鸿沟。首先亟需制定全球疫苗分配的基本原则；其次要形成对遵循疫苗分配原则的监督机制；再次要打破现有的分配不公现状，为落后国家和地区以及疫情严重国家提供最起码的疫苗保障。

其二，提防疫苗国家主义和民族主义。要把疫苗作为全球公共产品，而不是看作市场原则和资本原则主导下的一般商品，新冠疫苗的产品属性需要在实践生产中和公平分配中加以体现。在疫苗分配中应坚持人类命运共同体理念和全球团结合作，以切实行动来推动疫苗在全球的正义分配。

其三，警惕人道主义灾难的发生。利己主义角度和国家利益至上极有可能导致人道主义灾难，当大家都只顾及自身利益，囤积疫苗、呼吸机和口罩等医疗物资时，导致落后国家和地区疫情恶化，反过来吞噬健康国家的健康群体，这样则会因人性弱点造成更大的灾难。因此，要积极构建建设性疫苗分配框架，同时兼顾好公平和效率，公平不能以牺牲强势群体的权益为代价，效率也不能以牺牲弱势群体的权益为代价，如果合理的分配注定无法达成，则需要明确牺牲的边界标准，此标准的制定也需要社会各方群体利益代表者参与进来，并且充分表达自身建议，最终通过多方博弈和妥协使得利益最大化，把资源稀缺带来的伤害降到最低。

(五)遵循和倡导全球责任伦理

为了更好应对新冠疫情和公共卫生危机事件，积极倡导构建全球责任伦理，分配的不正义带来更大风险和人道主义灾难，因此需要倡导国家间遵循全球责任伦理，需要号召个人在实践中遵循最基本的生命伦理，这里主要包括个体伦理和整体伦理两种视角。

从个体伦理来看，个人的尊严、生命和价值与他(她)人具有同等的地位，在关照自身利益的同时，个体利益的实现也得益于他人对基本伦理的遵循，如果没有他人的遵守，个体伦理价值也难以得到保障，当每个个体都心怀生命平等和生命至上的价值时，整体利益才能够得到实现。从整体伦理视角来看，不论是国际间还是社会群体之间，个体力量的汇聚必然产生整体的凝聚力，在遵循道德原则下的整体凝聚力具有巨大的救助力量，这在个别国家或者地区遭受巨大灾难时更容易得到验证，“从伦理道德的角度来看，个体作为行为主体的作用却出现了逐渐式微的趋向，从个体德性向整体伦理的位势改变，构成了当代社会道德形态的一个基本特征。换言之，从价值上讲，我们重视个体的人的地位；然而从道德上讲，我们却不能依靠个体的人的作用，而是需要立足于作为行为主体的社会整体的力量”(28)甘绍平：《当代社会道德形态的基本特征：从个体德性走向整体伦理》，《伦理学研究》2015年第4期。。因此，在应对新冠疫情危机时，需要把国家、民族、社会群体的力量凝聚和整合起来，这样会产生巨大的积极效果。

通过对新冠疫苗的悲剧性分配进行探讨，文中引介了新冠疫苗的全球分配框架的同时，提出了应对新冠疫苗分配的应对之道，对于当前构建全球新冠疫苗的公正分配具有一定的启示价值，战胜疫情是没有疑问的命题，但是这种胜利何时归来取决于人类如何团结合作，取决于不同国别、不同民族和不同群体之间的科学合作，只有构建起正义的新冠疫苗分配方案，在实践中切实贯彻这种方案，胜利的曙光才会早一天到来，毕竟，“只有最后一个国家走出疫情，才是全球抗疫最后的胜利”(29)钟声：《疫苗研发绝不是对抗竞争》，《人民日报》2020年9月30日第3版。。