超声造影评估累及颈总动脉的多发性大动脉炎的活动性

欧艳梅，姜双全，于丹丹，付 昕，赵 晨，田家玮，冷晓萍

(哈尔滨医科大学附属第二医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150086)

多发性大动脉炎(Takayasu arteritis, TA)是以血管中膜损害为主的累及血管全层的慢性非特异性炎症，常见于40岁及以下亚洲女性；可累及全身血管和器官，以颈动脉为主[1-2]；其病因尚不明确，可能与炎症免疫机制有关[3]，即炎症活动期，活化的巨噬细胞通过释放血管内皮生长因子促进新生血管生成。TA起病隐匿，因此，及时、准确判断TA活动性对临床干预非常重要。二维超声可判断颈总动脉内-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)及管腔狭窄程度，CDFI和脉冲多普勒可量化分析其血流动力学变化；但均无法评估TA活动性。超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)有助于观察颈总动脉管壁内的新生血管，且图像分辨率较高[4-5]。因此，本研究观察CEUS用于评估累及颈总动脉的TA活动性的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2021年4月哈尔滨医科大学附属第二医院收治的累及颈总动脉的TA患者30例，男2例，女28例，年龄17～66岁，平均(37.5±12.2)岁；均符合1990年美国风湿病协会TA诊断标准[6]。根据美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)标准[7]将患者分为活动期及非活动期：活动期组(n=12)，男1例，女11例，年龄(31.8±9.0)岁；非活动期组(n=18)，男1例，女17例，年龄(41.3±12.7)岁。本研究经医院伦理委员会批准。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，9L线阵探头，频率7～9 MHz。嘱患者去枕平卧、头后仰，充分暴露颈部，采集颈总动脉超声图像，并于其长轴切面测量最大IMT；观察颈总动脉血流信号，测量收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒张末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV)及阻力指数(resistance index, RI)。之后经肘部浅静脉团注声诺维造影剂(Bracco)1.5 ml，并迅速推注10 ml生理盐水冲管，开启CEUS模式，选择管壁最厚处颈总动脉长轴切面连续观察2～3 min并存储动态图像。

1.3 评估CEUS图像 由2名具有5年以上工作经验的超声科医师独立评估颈总动脉壁，并对血管化进行分级[8]：0级，无血管化，未见明显造影剂进入管壁；1级，轻度血管化，少许点状造影剂进入管壁；2级，中度血管化，较多点状造影剂进入管壁；3级，重度血管化，大量点、线状造影剂进入管壁。绘制时间-强度曲线(time-intensity curve, TIC)，测量颈总动脉管壁增强程度(enhanced intensity, EI)、峰值强度(derived peak intensity, DPI)及达峰时间(time to peak, TTP)。

1.4 实验室检查 在超声检查1周内检测白细胞(white blood cell, WBC)计数、 C反应蛋白(C reactive protein, CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、红细胞分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)及血小板压积(platelet hematocrit, PCT)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0和R语言统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合者，行Mann-WhitneyU检验；以频数表示计数资料，行χ2检验；以秩和检验分析等级资料。采用Spearman相关分析评估EI和DPI与IMT和CRP的相关性，采用Kendall系数评估动脉壁血管化分级与EI、DPI的相关性：0<│r│<0.3为弱相关，0.3≤│r│<0.5为低度相关，0.5≤│r│<0.8为中度相关，│r│≥0.8为高度相关。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，以DeLong检验比较曲线下面积(area under the curve, AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 30例TA累及颈总动脉患者中，21例表现为间歇性头晕头痛(70.00%，21/30),15例双侧上肢/下肢血压不一致(50.00%，15/30)，14例感乏力(46.67%，14/30)等。活动期患者可出现视力下降(41.67%，5/12)、颈动脉痛(33.33%，4/12)及不明原因发热(25.00%，3/12)等表现，非活动组仅4例(22.22%，4/18)存在颈动脉痛，无其他明显新发异常症状。

活动期组患者年龄小于非活动期组(t=-2.37，P=0.02)，WBC计数[(9.49±3.38)×109/L]及CRP[15.85(3.71，43.52)mg/L]均高于非活动期组[(7.06±2.82)×109/L、3.17(3.02，5.85)mg/L](t=2.13，P=0.04；Z=-2.37，P=0.01)。组间患者性别、病程、ESR、RDW及PCT差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 常规超声参数 活动期组颈总动脉壁IMT明显高于非活动期组(P<0.05)，而PSV、EDV和RI组间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 累及颈总动脉的活动期与非活动期TA 患者颈总动脉常规超声参数比较

2.3 CEUS参数 活动期组12例中，11例双侧颈总动脉受累、1例单侧(左颈总动脉)受累；共23条颈总动脉受累，动脉壁血管化分级为0级2条、1级0条、2级8条、3级13条，左、右颈总动脉各1条闭塞。非活动期组18例中，15例双侧颈总动脉受累、3例单侧(2例左颈总动脉、1例右颈总动脉)受累；共 33条颈总动脉受累，动脉壁血管化分级0级17条、1级11条、2级3条、3级2条，其中1条右颈总动脉闭塞。

活动期组颈总动脉壁血管化分级、EI及DPI均明显高于非活动期组(P均<0.05)，而TTP组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2及图1。

表2 累及颈总动脉的活动期与非活动期TA患者颈总动脉CEUS参数比较

图1 CEUS图示颈总动脉管壁 A.非活动期组患者，男，34岁，左侧颈总动脉壁血管化0级； B.非活动期组患者，女，46岁，左侧颈总动脉壁血管化1级； C.活动期组患者，女，27岁，右侧颈总动脉壁血管化2级； D.活动期组患者，男，37岁，右侧颈总动脉壁血管化3级 (两条红线之间为颈总动脉壁)

2.4 相关性分析 EI、DPI均与CRP呈弱正相关(r=0.28、0.27，P=0.03、0.04)，与IMT呈低度正相关(r=0.39、0.41，P均<0.01)，见图2；与颈总动脉壁血管化分级呈中度正相关(r=0.63、0.76，P均<0.01)。

图2 IMT及CRP与EI及DPI的相关图 A.IMT与EI； B.IMT与DPI； C.CRP与EI； D.CRP与DPI

2.5 ROC曲线分析 CEUS参数(动脉壁血管化分级、EI、DPI)及联合参数(EI+IMT、EI+CRP)判断TA处于活动期的AUC均大于CRP、ESR及IMT等指标(P均<0.05)。见表3。

表3 实验室指标、常规超声、CEUS及联合参数判断累及颈总动脉的活动期TA的效能

2.6 治疗效果 予活动期组患者口服泼尼松或注射雅美罗，治疗3个月后复查，颈总动脉IMT、EI和DPI均明显低于治疗前(P均<0.05)，而TTP差异无统计学意义(P>0.05)；12例中，11例转为非活动期，而1例仍为活动期；见表4和图3。予非活动期组患者口服激素或中药，治疗 3个月后复查，各参数与治疗前差异均无统计学意义(P均>0.05)。

图3 活动期组患者，女，29岁， CEUS分析左颈总动脉 A.治疗前动脉壁血管化分级2级，EI=19.91 dB，DPI=-42.50 dB； B.治疗3个月后动脉壁血管化分级0级，EI=14.73 dB，DPI=-55.28 dB

表4 活动期TA累及颈总动脉患者治疗前、后常规超声及CEUS参数比较

3 讨论

TA为大血管性脉管炎，主要由于免疫因素作用导致血管内皮细胞增殖并重构，使之在原有管壁滋养血管的基础上形成新生血管，其内皮不完整、管壁脆且通透性较高，炎性细胞更易渗入，进一步加剧炎症发展[9]。超声造影剂为“红细胞示踪剂”[10]，CEUS可敏感地检出新生微小血管，进而通过观察微泡数目或增强程度判断疾病活动性。

本研究结果显示，活动期组颈总动脉壁血管化分级、EI及DPI均明显高于非活动期组，表明CEUS可用于判断TA活动性；EI、DPI均与CRP呈弱正相关，与IMT呈低度正相关，而与动脉壁血管化分级呈中度正相关，提示当受累血管壁较薄、ROI可能包括部分管腔，因而无法精确获得血管壁EI及DPI时，或可根据动脉壁血管化分级判断TA活动性。此外，本研究共于非活动期患者中发现4条颈总动脉壁血管化分级≥2级，提示症状较为稳定的TA患者亦可能存在血管炎症，需予以警惕。

对于评估TA治疗效果目前尚无标准化方法[11]。BARDI等[12]推荐以影像学方法评估治疗后TA的活动性，并制定下一步方案。本研究发现，治疗3个月后，活动期TA患者颈总动脉IMT、EI和DPI均明显低于治疗前，表明CEUS有望用于评估TA治疗效果。本研究1例活动期患者治疗3个月后CRP恢复正常水平，但CEUS仍显示其增厚管壁存在造影剂灌注，表明CEUS可用于精准评估TA活动性，可能与CRP反映全身炎症情况、而CEUS仅反映病变部位炎症有关。

综上所述，CEUS可用于评估累及颈总动脉的TA的活动性。然而本研究样本量小，仅针对颈总动脉观察，且以NIH标准而非病理学结果为参考标准判断TA活动性，有待后续进一步完善。