经食管与经胸超声心动图造影诊断卵圆孔未闭及右向左分流

彭 源，刘曼薇，方凌云，贺 林，李玉曼，张 丽，杨亚利,吕 清，谢明星*

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院超声医学科 湖北省影像医学临床医学研究中心，湖北 武汉 430022；2.分子影像湖北省重点实验室，湖北 武汉 430022)

卵圆孔是胎儿时期的生理性通道；出生后，如房间隔的原发隔与继发隔未能完全融合，则于卵圆窝处留有缝隙，即卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)，与卒中、减压病、偏头痛及动脉缺氧相关综合征有关[1-3]。超声心动图是诊断PFO及右向左分流(right to left shunt, RLS)的重要方法，但常规经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)对PFO的检出率低；经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)可清晰显示PFO大小及其解剖特征，但具有侵入性，部分患者难以接受。TTE造影(contrast transthoracic echocardiography, cTTE)可提高PFO检出率，有助于评估RLS分流量；经食管超声心动图造影(contrast TEE, cTEE)可判断RLS来源，鉴别PFO-RLS与肺动静脉瘘-RLS[4-5]。本研究对比观察cTEE与cTTE诊断PFO及RLS的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年11月—2021年3月117例因偏头痛或隐源性卒中就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院、并依次接受TTE、cTTE、TEE及cTEE检查的患者，男50例，女67例，年龄18～59岁，中位年龄45岁；均完成入院查体、脑部CT或MRI、心电图及颈动脉超声检查。排除标准：①室间隔缺损、房间隔缺损、瓣膜性心脏病、心肌梗死、感染性心内膜炎、心脏肿瘤及血栓；②CT或MRI提示存在肺动静脉畸形、脑血管狭窄或闭塞；③无法配合完成瓦尔萨尔瓦动作。本研究经院伦理委员会批准。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TTE及cTTE 采用Philips EPIQ 7C 超声诊断仪，S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz。嘱患者左侧卧，于大动脉短轴、四腔心及剑突下双心房切面观察房间隔原发隔与继发隔之间有无缝隙，并以CDFI观察有无分流；之后以2支10 ml注射器分别抽取8 ml生理盐水和1 ml空气，均连接于三通管，以其一抽取1 ml血液，在2个注射器中快速来回抽推20次，使其内容物充分混合，形成充满细小微泡的混合液；经左肘正中静脉快速推注混合液，同时嘱患者做最大瓦尔萨尔瓦动作并持续10 s以上，至发现右心房充分显影时结束动作；于心尖四腔心切面观察右心房充分显影后左心腔内微泡数量。共进行3次造影，每次间隔5 min。

1.2.2 TEE及cTEE 检查前测量血压，以盐酸丁卡因胶浆对口咽进行表面麻醉。采用Philips EPIQ 7C 超声诊断仪，X7-2t探头，频率2.0～7.0 MHz。嘱患者左侧卧，连接心电监护仪，由1名具有3年以上工作经验的主治医师插入经食管超声探头，于食管中段切面，自0°开始，间隔15°依次增加角度连续扫描房间隔，以谐波技术优化二维图像，观察房间隔原发隔与继发隔之间有无缝隙，并以低速度量程CDFI观察房间隔分流情况。之后1名医师立于患者背侧，将右手置于患者右上腹部，并嘱其做最大瓦尔萨瓦尔动作，同时右手加压使腹壁下陷1～2 cm；经左肘正中静脉快速注入混合液，右心房充分显影时嘱患者立即结束瓦尔萨尔瓦动作，于食管中段50°～130°切面观察有无微泡由右心房穿过房间隔原发隔与继发隔的缝隙进入左心腔及其数量。共进行3次造影，每次间隔5 min。

1.3 图像分析 以左心腔内于右心房充分显影后的6个心动周期内出现造影剂为cTTE诊断试验阳性；以发现微泡由右心房穿过房间隔原发隔与继发隔之间的缝隙进入左心腔为cTEE诊断试验阳性。根据《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》[6]标准，观察cTTE示右心房充分显影后6个心动周期内每帧图像中左心腔内的微泡数量，或cTEE所见由右心房穿过房间隔原发隔与继发隔的缝隙进入左心腔的微泡数量，并进行PFO-RLS分级：0级，左心腔内无明显微泡，无RLS；Ⅰ级，左心腔内<10个微泡/帧，少量RLS；Ⅱ级，左心腔内10～30个微泡/帧，中量RLS；Ⅲ级，左心腔内>30个微泡/帧，大量RLS；以最高分级作为最终PFO-RLS分级结果。

1.4 诊断PFO标准 以TEE联合cTEE可见房间隔原发隔与继发隔间存在缝隙、且血流信号或造影剂通过为标准诊断PFO[6-7]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以McNemar检验比较敏感度及特异度，采用Wilcoxon检验比较PFO-RLS半定量分级。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TEE联合cTEE共检出89例(76.07%，89/117)PFO；其中，TTE、cTTE、TEE及cTEE分别检出18例(20.22%，18/89)、80例(89.89%，80/89)、75例(84.27%，75/89)及88例(98.88%，88/89)。cTTE存在9例(10.11%，9/89)假阴性、7例(25.00%，7/28)假阳性；cTEE存在1例(1.12%，1/89)假阴性，无假阳性病例。

cTEE诊断PFO的敏感度(98.88%)及特异度(100%)均高于cTTE(89.89%、75.00%；χ2=6.125、5.143，P=0.008、0.016)；其PFO-RLS分级结果总体低于cTTE(Z=-3.464，P=0.001)。见表1及图1。

图1 患者女，55岁，PFO A.cTEE图示右心房内少量造影剂穿过卵圆孔进入左心房； B.cTTE图示右心房造影剂充盈后第5个心动周期左心腔内出现大量造影剂(>30个微泡/帧)

表1 cTEE与cTTE的PFO-RLS分级结果比较(n=89，例)

3 讨论

成年人PFO发生率约25%[8]。在无高血压、高胆固醇血症和糖尿病等危险因素的脑卒中患者中，近年来PFO检出率逐渐增加，研究[1-2]证实PFO与隐源性卒中相关。经颅多普勒造影(contrast-enhanced transcranial Doppler, cTCD)、TEE、cTTE 及 cTEE均为PFO常用影像学检查手段。cTCD有助于检出RLS，但无法判断分流来源及评估PFO形态。TEE可显示PFO大小、位置及缝隙长度，但不易检出RLS，且具有侵入性。cTTE可提高对于PFO-RLS的检出率，且操作简便、安全，已广泛用于临床；cTEE则可直观显示由右心房穿过PFO进入左心房的造影剂，有助于确认RLS来源[5,9-10]。

研究[5]报道，cTTE中的假阴性PFO可能与检查时未能有效提高受检者右心房压力、瓦尔萨尔瓦动作不标准、左心室收缩或舒张功能不全等原因造成左心房压力增高、下腔静脉瓣过大或下腔静脉血流冲击导致右心房内造影剂充盈不足等有关，而假阳性PFO则与存在肺动静脉瘘、下腔静脉瓣等右心房结构致误判房间隔位置及前次造影剂未能充分廓清等因素有关。本组中9例(10.11%，9/89)PFO呈cTTE假阴性，其中4例结束瓦尔萨尔瓦动作后房间隔摆动幅度较小，提示右心房压力未明显高于左心房；5例透声窗差、超声图像质量不佳，心腔内造影剂显示不清。本组7例(25.00%，7/28)呈cTTE假阳性，TEE及cTEE均未显示房间隔缝隙及分流，而cTEE见左心腔内造影剂来自肺静脉，推测存在肺动静脉瘘。

联合瓦尔萨瓦尔动作及腹部加压动作可明显提高cTTE诊断PFO的敏感度[11]。有学者[12]提出cTEE联合最大瓦尔萨尔瓦动作可明显提高PFO检出率。亦有研究[13]认为增加cTEE重复次数可提高PFO检出率。本研究重复进行3次cTEE，联合瓦尔萨尔瓦动作+腹部加压动作，发现多数房间隔偏向左心房侧，这些方法的应用大大提高cTEE敏感度；8例PFO患者呈cTTE假阴性且cTEE检出其RLS均为Ⅰ级，其中5例cTTE图像质量差而cTEE图像质量明显改善，3例cTEE示穿过房间隔的微泡数量<5个微泡/帧；1例合并心房颤动患者TEE检出PFO并见左向右分流而cTEE及cTTE均呈假阴性，常规超声心动图显示左心室室壁运动稍减弱，左心房明显增大，考虑因左心房压力明显增高而致cTEE及cTTE均难以检出PFO及RLS。

本研究尽可能控制造影剂剂量、造影方式、仪器增益及灰阶等条件均一致，结果仍显示cTEE对PFO-RLS分级的总体结果低于cTTE。分析原因，可能在于本研究多选取食管中段双腔静脉切面或主动脉根部短轴切面进行cTEE，虽可见微泡穿过卵圆孔进入左心房，但难以观察进入左心室的微泡；而cTTE多以四腔心切面进行观察，时间窗较长，可同时显示左心房及左心室内的微泡数量；此外，cTEE仅根据穿过卵圆孔进入左心腔的微泡数量进行RLS分级，且时间窗较短，而cTTE所示左心腔的微泡亦可能来自于肺动静脉瘘，其PFO-RLS分级结果可能不如cTEE准确。

本研究存在局限性：①样本量较小；②经CT或MRI排除明显的肺动静脉畸形，但不能完全排除存在细小肺动静脉瘘的可能；③受插管等因素影响，cTEE与cTTE的激惹动作有所不同；④仅根据左心腔内微泡数量进行PFO-RLS分级，对其合理性及临床意义有待进一步观察。

综上所述，cTEE诊断PFO的敏感度及特异度均高于cTTE，其PFO-RLS分级总体结果低于cTTE。