上海地区成年人碘营养状况及其与甲状腺功能的关系

韩 兵，王宁荐，陈 驰，俞 洁，陈 奕，陈颖超，程 静，陆颖理

(上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科 200011)

碘是一种合成甲状腺激素所必需的重要微量元素。在成年人，每日碘摄入量为150 μg，而在孕妇和哺乳期的妇女，每日推荐碘摄入量为250 μg[1]。碘缺乏和碘过量都会导致甲状腺疾病。碘缺乏会导致甲状腺肿、甲状腺功能减退(简称甲减)、甲状腺功能亢进(简称甲亢)和甲状腺自身免疫性疾病[2]。而碘过量会导致甲亢和甲减[3]。长久以来，碘缺乏已被认为是一种重要的公共卫生问题，因此许多国家采用食盐加碘来消除碘缺乏[4]。1996年开始我国实行全民食盐加碘法规。2000年和2011年经历了两次食盐加碘浓度下调，允许各个省份根据不同情况选择食盐加碘浓度。2005年我国已经完全消除碘缺乏症。然而，随着碘缺乏的逐渐纠正，流行病学调查显示中国人群总体处于碘超足量状态，这也导致了甲状腺疾病发病率的增加[5]。上海市从1996年4月开始全面实施食盐加碘政策。本研究通过检测上海郊区及市区成年人尿碘浓度(UIC)，甲状腺功能及自身抗体情况，更好地了解上海市成年人碘营养状态及其与甲状腺功能的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年3-9月，本课题组采取整群、分层抽样的方法，在上海市黄浦区(市区)及上海市奉贤区(郊区)共抽取2 166例18岁以上常住成年人，排除甲状腺手术史患者90例；垂体瘤手术病史患者2例；放射碘治疗患者1例；最终纳入2 073例。其中市区成年人1 013例，年龄(56.03±13.66)岁；郊区成年人1 060例，年龄(62.04±10.57)岁；男848例，女1 225例。纳入标准：年满18岁以上，汉族；在当地居住半年以上。排除标准：妊娠；终末期疾病；近3个月接受造影剂检查或者服用胺碘酮。

1.2 方法

1.2.1一般资料收集

由统一培训的调查人员进行问卷调查。调查内容包括：地区、年龄、性别、籍贯、常住地、甲状腺病史及用药情况、甲状腺疾病家族史、吸烟情况。使用标准化方案测量人体参数，包括身高、体重，采用体重(kg)/身高平方(m2)计算体重指数(BMI)。

1.2.2甲状腺功能、维生素D及UIC检测

收集受试者血清，采用化学发光法进行促甲状腺激素(TSH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)检测(SIEMENS immulite 2000，德国)。TSH、T3、T4可反映机体总的甲状腺激素水平[6]，TPOAb和TGAb高于60 IU/mL定为抗体阳性。采用化学发光法(SIEMENS ADVIA Centaur XP，德国)检测受试者血清维生素D。组内差异6.25%，组间差异8.33%。UIC的测定使用电感耦合等离子体质谱法(ICP-MS，Agilent 7700x，美国)。组内差异10%，组间差异15%。判定标准：根据WHO/UNICEF/ICCIDD建议，UIC中位数小于100 μg/L为碘缺乏，100～<200 μg/L为碘适量，200～300 μg/L为碘超足量，>300 μg/L为碘过量。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线特征

研究对象整体人群年龄(59.33±12.61)岁，UIC为195.50(139.10～287.45)μg/L，碘缺乏、碘足量、碘超足量、碘过量的比例分别为8.32%、43.03%、26.22%、22.43%。男、女性间年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)；男性UIC明显高于女性(204.30 μg/Lvs.189.10 μg/L)。男、女性BMI和维生素D水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)。女性TSH及TPOAb、TGAb阳性率均高于男性(P<0.01)，见表1。

2.2 郊区及市区成年人UIC及甲状腺功能相关指标等比较

郊区、市区成年人平均年龄分别为(62.04±10.57)、(56.03±13.66)岁。市区成年人UIC明显高于郊区(P<0.01)。市区和郊区成年人的BMI和维生素D存在明显差异(P<0.05)。郊区成年人TSH水平高于市区，市区成年人T3、T4水平高于郊区，差异均有统计学意义(P<0.01)。根据上海市统计局2018年黄浦区和奉贤区成年人口比例调整碘营养状态比例、吸烟比例及TPOAb和TGAb阳性率。黄浦区18～<35、35～60、60岁以上人口比例分别为19.30%、37.20%、43.50%。奉贤区18～<35、35～60、60岁以上人口比例分别为17.20%、46.60%、36.20%。经过不同年龄段人口比例校正后，郊区和市区成年人的TPOAb阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而TGAb阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)。另外，二者碘营养状态比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 不同碘营养状态的成年人UIC及甲状腺功能情况

郊区成年人碘缺乏、碘适量、碘超足量、碘过量成年人的UIC分别为83.55、153.60、242.80、379.05 μg/L。市区碘缺乏、碘适量、碘超足量、碘过量成年人的UIC分别为88.05、145.30、245.10、415.80 μg/L。郊区和市区不同碘营养状态的成年人TSH和T3水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T4水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。郊区和市区不同碘营养状态的成年人TPOAb、TGAb阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 男、女性成年人年龄、UIC及甲状腺功能相关指标等比较

表2 郊区及市区成年人UIC及甲状腺功能相关指标比较

表3 郊区及市区不同碘营养状态的成年人UIC及甲状腺功能相关指标比较

2.4 回归分析TPOAb、TGAb阳性及影响TSH、T3、T4水平的危险因素

logistic回归分析结果显示，性别是TPOAb和TGAb阳性的主要危险因素(OR=2.483、4.317)，见表4。线性回归分析结果显示，居住地点和年龄是影响TSH水平的危险因素(P<0.05)；居住地点、年龄、BMI和吸烟是影响T3水平的危险因素(P<0.01)；居住地点、性别和BMI是影响T4水平的危险因素(P<0.05)，见表5。

表4 logistic回归分析TPOAb，TGAb阳性的危险因素

表5 线性回归分析TSH、T3、T4的危险因素

3 讨 论

近20多年来我国实行了全民加碘政策及食盐加碘浓度的下调。本研究的开展可以了解上海市成年人碘营养状态及其与甲状腺功能的关系。共纳入了2 073例上海市区和郊区成年人，研究发现上海成年人UIC为195.50 μg/L，接近碘适量的上限。郊区成年人UIC为碘适量，而市区成年人UIC为碘超足量；女性成年人UIC为碘适量，男性成年人UIC为碘超足量。2009年，上海市的调查研究表明UIC为146.7 μg/L[7]。到2015年上海市开展的流行病学调查结果显示18岁以上男性和女性UIC中位数分别为215.4 μg/L和186.1 μg/L[8]。与本研究结果比较接近(男：204.30 μg/L 女：189.10 μg/L)。

2009年上海市碘缺乏(UIC<100 μg/L)和碘过量(UIC>300 μg/L)的比例分别为28.6%和10.1%[7]。2016年中国十城市甲状腺疾病流行病学调查发现，上海人群中碘缺乏的比例为18.8%[5]。本研究结果显示，上海市碘缺乏和碘过量的比例分别为8.32%和22.43%。可以看出从2009-2019年上海市碘缺乏人群的比例呈逐渐下降趋势。但是在碘缺乏纠正的同时，碘过量人群的比例逐渐升高。有研究表明，上海各年龄段人群膳食主要来源中，碘盐的贡献率均在50.0%左右。其他贡献比较多的食物包括海带紫菜(7.6%～16.6%)，肉蛋(7.1%～12.7%)，鱼虾(4.5%～7.4%)，最少的包括谷类(1.7%～4.9%) 蔬菜(1.3%～2.4%)[8]。同时该研究发现，上海成年人消费较多动物性海产品，但是由于动物性水产品中碘含量较低，因此，对UIC的贡献率较低。饮水中碘含量较低，因此，水对上海成年人碘的贡献也有限。

碘与甲状腺疾病密切相关。有研究表明，过量的碘抑制自噬促进甲状腺滤泡细胞凋亡，因此与桥本甲状腺炎的发生有关[9]。碘过量增加甲状腺内Th17细胞浸润，抑制调节性T细胞发育，诱发甲状腺细胞内肿瘤坏死因子α(TNF-α)相关凋亡诱导配体，因此导致凋亡和实质性破坏[10]。在既往碘缺乏地区补充碘之后，甲状腺自身抗体的阳性率会升高[11]。提示体内碘营养状态的改变会影响甲状腺自身免疫。本研究发现，在郊区和市区不同碘营养状态的人群中TPOAb和TGAb的阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示可能在整体碘营养状态适量的情况下，对甲状腺自身抗体的阳性率无明显影响。

在既往的研究中，本课题组发现UIC降低与自身免疫性甲状腺疾病密切相关(OR=1.50,95%CI:1.10～2.05,P=0.01)[12]。TENG等[13]曾经对不同UIC的地区进行前瞻性随访研究，结果显示碘超足量地区和碘过量地区亚临床甲减的发病率分别升高11.3倍和12.6倍，自身免疫性甲状腺炎的发病率分别升高4.4倍和5.5倍。2016年发表的中国十城市甲状腺疾病流行病学调查也证实碘超足量地区的临床甲减、亚临床甲减和甲状腺自身抗体的患病率均明显高于碘充足地区。其中在上海人群中UIC为170.20 μg/L[5]。但是本研究显示上海人群UIC为195.50 μg/L，较之前的报道有所升高。由此可以看出，碘摄入量与自身免疫性甲状腺疾病呈现U型曲线的关系。

过量的碘摄入会引起Wolff-Chaikoff效应，导致甲状腺激素合成短暂性减少[14]。在易感人群中，如自身免疫性甲状腺疾病患者，有甲状腺手术史患者，131I或者抗甲状腺药物治疗的Graves病患者等，会出现碘诱导的甲减。其具体机制尚不明确，可能与无法适应急性Wolff-Chaikoff效应有关。而在另外一些易感人群中，过量的碘摄入提供了合成甲状腺激素的丰富原料而导致碘诱导的甲亢。这种碘诱导的甲亢可能是短暂性的，也可能是永久性的。其危险因素包括非毒性或弥漫性结节性甲状腺肿，潜伏性Graves病和长期碘缺乏[15]。

本研究发现，上海郊区和市区成年人在TGAb阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。而甲状腺自身抗体与性别和年龄密切相关[16]。2018年的meta分析研究显示补充维生素D可以在短期内降低血清TPOAb和TGAb滴度[17]。2019年一项横断面研究显示，吸烟与TPOAb水平的下降有关(β=-0.287)[18]。WU等[19]在2020年TIDE研究中发现，TPOAb/TGAb阳性组的BMI明显高于TPOAb/TgAb阴性组。因此，在logistic回归分析中调整了居住地、年龄、性别、BMI、维生素D和吸烟。研究发现相较于碘适量，其他不同的碘营养状态并不会增加TPOAb和TGAb的阳性率。

碘营养状态除了与甲状腺疾病密切相关之外，也会带来其他危害。有研究表明，碘缺乏与心血管结局呈负相关[20]。UIC降低是血脂紊乱和心脏代谢生物标志物异常的危险因素[21]。并且UIC与高尿酸血症和痛风呈负相关[22]。美国的一项研究表明，过量碘暴露(UIC≥400 μg/L)的个体全因死亡率较UIC正常(UIC 100～299 μg/L)的个体明显升高(HR=1.19)。而UIC降低(UIC<100 μg/L)与病死率的增加无明显相关[23]。

本研究尚存在一些局限性。(1)本研究为横断面研究，缺乏长期随访数据；(2)本研究为社区整群抽样，因此选取的人群年龄偏大，本课题组根据2018年上海市黄浦区和奉贤区成年人口的比例将碘营养状态在人群中的比例进行了校正；(3)本研究未涉及重点人群如儿童及孕妇的碘营养状态。

综上所述，上海成年人整体处于碘适量状态，其中市区成年人处于碘超足量状态，郊区成年人处于碘适量状态。不同碘营养状态的成年人TPOAb及 TGAb阳性率比较无明显差异。因此，碘摄入状态与甲状腺自身抗体之间的关系，需要进一步随访。