瑞马唑仑和右美托咪定镇静在婴幼儿心脏超声检查中的应用比较

杨海扣，孙 剑，王 巧，吴佩红，拾翠翠，杨 勇，张玉凤

(1.淮安市妇幼保健院/徐州医科大学附属淮安妇幼临床学院麻醉科,江苏淮安223002；2.南京中医药大学 210046)

婴幼儿由于其神经系统快速发育，生理和心理状态均未发育成熟，很难在清醒状态下完成门诊心脏超声检查。此时，选用合适的镇静药物可以降低患儿的焦虑和情绪创伤，减少父母心理不适[1]。常用的镇静药物如水合氯醛、丙泊酚、咪达唑仑、氯胺酮等均有不同程度的不良反应，限制了这些药物的广泛应用。瑞马唑仑是在咪达唑仑结构上进行修饰得到的新型超短效镇静药物，起效迅速，半衰期短，停药后苏醒迅速[2]，是这类辅助检查的理想镇静药物。本研究旨在比较瑞马唑仑和右美托咪定镇静在婴幼儿门诊心脏超声检查中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择淮安市妇幼保健院/徐州医科大学附属淮安妇幼临床学院2020年9—12月行心脏超声检查患儿46例，采用在线随机数生成器分为右美托咪定组(D组)和瑞马唑仑组(R组)，每组23例。年龄5～18个月，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。本研究经淮安市妇幼保健院医学伦理委员会批准实施，并由患儿家长签署知情同意书。纳入标准：年龄1个月至3岁，要求在镇静下行门诊超声检查。排除标准：(1)患儿两周内有上呼吸道感染及呼吸道发育异常者；(2)48 h内接受过镇静麻醉药物者；(3)有神经精神疾病者；(4)严重贫血及肝、肾功能异常者；(5)严重心血管畸形者；(6)家长拒绝静脉注射者。两组患儿性别、年龄、体重、ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(n=23)

1.2 方法

1.2.1镇静流程

所有患儿家长检查前1 d到麻醉镇静门诊进行镇静宣教，签署门诊镇静知情同意书。所有患儿检查前常规禁饮禁食(清饮2 h,乳品4 h,固体食物6 h)。D组患儿用药前清理鼻腔，患儿在家长协助下采取仰头平卧位，用1 mL不带针头注射器分别注入双侧鼻腔等量右美托咪定原液2 μg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，批号190221BP)，给药后维持患儿滴鼻时体位约3 min，并轻捏双侧鼻翼促进药物吸收。滴药后30 min内进行Ramsay评分(1分：焦虑躁动或烦躁不安；2分：平静配合，有定向力；3分：只对指令有反应；4分：嗜睡但对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分：嗜睡且对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6分：对刺激无反应，呈深睡状态)，Ramsay评分达4分后进行心脏超声检查，30 min内仍未达4分或者检查过程患儿体动需追加七氟醚吸入麻醉完成检查为右美托咪定镇静失败。R组患儿静脉穿刺成功后平卧于检查床，缓慢静脉注射瑞马唑仑0.3 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，批号200814AK)，待患儿入睡后即可进行检查，如果检查过程中患儿苏醒则追加瑞马唑仑0.1 mg/kg。两组患儿入睡后使用便携式监护仪(血氧仪JERRY-Ⅱ，山西洁瑞医疗器械股份有限公司)观察脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)及呼吸(R)频率，并密切观察患儿口唇及手指末梢颜色，异常情况酌情处理。

1.2.2观察指标

(1)镇静效果评价指标：包括患儿入睡时间(从给药后至开始检查时间)、苏醒时间(从检查结束到患儿离室时间)、镇静成功率；(2)两组患儿生命体征变化：包括检查过程中的SpO2、HR、R频率的变化；(3)不良反应：包括呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐、苏醒期躁动等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患儿检查时间及镇静效果比较

R组患儿入睡时间和苏醒时间均较D组明显缩短，镇静成功率明显高于D组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿检查时间及镇静效果比较(n=23)

2.2 两组患儿用药后SpO2、HR、R水平比较

两组患儿用药后SpO2、HR、R平稳，两组患儿SpO2、HR、R水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿SpO2、HR、R比较

2.3 两组患儿不良反应比较

D组患儿出现1例心动过缓(HR<80次/分钟)，予以刺激耳垂后即恢复正常，未经药物处理。R组患儿出现1例轻微舌后坠，考虑与注射药物过快有关，予以抬高肩部后消失。两组均未见严重心动过缓、呼吸抑制、低氧血症、恶心呕吐、苏醒期躁动等不良反应，两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(4.35%vs.4.35%，P>0.05)。

3 讨 论

随着诊疗技术的进步和全民健康保健意识的提高，由于疾病筛查和诊断的需要，婴幼儿接受心脏超声、磁共振成像(MRI)、CT等无创检查明显增加。但是，婴幼儿由于其语言行为发育特点，接受这类检查时需要处于充分镇静状态，才能提高检查的准确性和机器周转率[3]。目前，儿童镇静门诊常用的药物包括七氟醚、氯胺酮、水合氯醛、右美托咪定等，这些药物的常见不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制、反流误吸、苏醒延迟、躁动，甚至死亡[4]。有研究表明，先天性心脏病患儿门诊使用镇静药物时呼吸抑制和缺氧发生率明显增加，紧急情况下需要气管插管解决氧供需矛盾[5]，这可能与心脏病患儿循环异常，影响药物代谢，机体不耐受缺氧等因素有关。李茂等[6]使用不同剂量右美托咪定滴鼻镇静，随着药物剂量增加，镇静持续时间明显延长,特殊患儿镇静持续时间甚至更长，这些患儿在门诊滞留时间延长导致患者满意度下降。因此，婴幼儿心脏超声检查需要使用入睡、苏醒迅速，安全有效的镇静药物。

瑞马唑仑化学结构类似于咪达唑仑，作用于脑内γ-氨基丁酸A型(GABAA)受体，使细胞外氯离子顺浓度差进入细胞内，细胞内外膜电位差增大，超级化后神经细胞兴奋性降低，神经元电位活动抑制产生大脑镇静作用[7]。其在体内代谢由血液中的非特异性组织酯酶迅速水解，不依赖肝、肾功能，代谢产物唑仑丙酸几乎无药理学活性，且代谢过程遵循一级药代动力学模式，即使长时间或大剂量输注导致作用时间延长和药效累积的可能性也非常小[8]。在另一项临床研究中，氟马西尼可以迅速拮抗瑞马唑仑的镇静作用，患者在短期内苏醒，且不会再度进入镇静状态[9]。在一项涉及461例患者的研究中，门诊结肠镜检查时，内窥镜医生可以安全独自使用瑞马唑仑，不需要麻醉医师参与[10]。美国的一项多中心气管镜检查镇静研究中，瑞马唑仑组检查成功率明显高于咪达唑仑组，且瑞马唑仑组镇静起效迅速，停药后苏醒迅速[11]。在儿童门诊镇静工作中，瑞马唑仑应该具有广阔的应用前景。但是，目前关于瑞马唑仑在儿童的应用研究甚少。

右美托咪定是目前儿童镇静门诊常用药物，其无色无味，对鼻黏膜刺激小，经鼻黏膜吸收后生物利用度高达65%，可以产生类似生理性睡眠时的非快速眼动睡眠状态[12]。有研究认为，右美托咪定在1～3 μg/kg镇静效果有剂量相关性，且不良反应少[13]。齐佳杉等[14]研究发现，用右美托咪定滴鼻镇静效果容易受饥饿、年龄、体重、是否有睡眠剥夺等因素影响。2018年右美托咪定临床应用专家共识推荐心脏超声检查时滴鼻剂量为2～3 μg/kg[15]。由于其入睡时间的不确定性，且镇静失败后需要使用替代方案，瑞马唑仑用于婴幼儿心脏超声镇静可以避免这个缺点。由表2可见，瑞马唑仑入睡时间仅为(2.05±0.69)min，苏醒时间(5.74±1.42)min，可以连续用药，镇静成功率达100.00%。因此，合理使用瑞马唑仑不仅可以保证镇静效果，还可以缩短患儿离院时间，减少医务人员工作量，提高患者满意度。

在一项大样本右美托咪定儿童门诊镇静的研究结果表明，右美托咪定滴鼻起始剂量镇静成功率为82.59%，不良事件主要为心动过缓[16]。本院门诊使用右美托咪定镇静常见不良事件为心动过缓、苏醒延迟和镇静失败。本研究中R组1例患儿由于注射药物过快导致轻微舌后坠，仅需垫高肩部即可缓解，未见其他不良反应。因此，瑞马唑仑合理使用可以作为儿童心脏超声检查镇静的替代方法之一。

本研究还存在一些不足之处：(1)仅对瑞马唑仑0.3 mg/kg剂量进行研究，其安全使用范围仍需继续探索；(2)仅应用于心脏超声检查，对于MRI或口腔诊疗等其他领域的应用值得探讨；(3)瑞马唑仑是否可以安全应用于新生儿或早产儿尚不明确；(4)瑞马唑仑只能通过静脉注射给药，这是限制其在儿童镇静使用的原因之一；(5)对于ASA大于Ⅱ级的患儿未纳入研究范围；(6)尚需要更多大样本研究来探索瑞马唑仑在儿童镇静的安全性。

综上所述，与右美托咪定2 μg/kg滴鼻相比，瑞马唑仑0.3 mg/kg静脉注射用于婴幼儿超声检查镇静时可以缩短入睡和苏醒时间，提高镇静成功率，减少医患纠纷，提高患者满意度，可作为右美托咪定在婴幼儿心脏超声检查镇静的替代方法。