超声引导下ONB复合喉罩全身麻醉在老年患者TURBt中的应用

胡 立，吴 城，闫巍巍，周红梅

(嘉兴学院附属第二医院麻醉科，浙江嘉兴 314000)

非肌层浸润膀胱癌(NMIBC)是老年患者常见泌尿系肿瘤，经尿道膀胱镜下膀胱肿瘤电切术(TURBt)是治疗NMIBC的首选方式，此种手术方式损伤小，且恢复快，可反复进行，但术中操作经常会引起闭孔神经反射(ONR)[1]。 ONR会引起大腿内收肌发生痉挛和收缩，导致膀胱位移，干扰手术操作，延长手术时间，严重的会导致膀胱穿孔、重要血管损伤，甚至导致肿瘤细胞不能完全被切除乃至肿瘤扩散复发。而老年患者生理机能退变，且常合并各种复杂疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、脑梗死等。因此，需要选择合适的麻醉方式，既能有效预防ONR，又能促进老年患者的快速康复。现行的麻醉方式一般为使用肌松药物的全身麻醉，使用肌松药物后，患者拔管延迟，有可能造成患者苏醒延迟、认知功能障碍，甚至发生误吸和低氧血症，这将明显增加麻醉风险。本研究旨在观察超声引导下闭孔神经阻滞(ONB)复合不使用肌松药物的喉罩全身麻醉用于老年患者TURBt的有效性、安全性及血清炎性因子、脑损伤特异性因子表达水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年4月在本院行TURBt的膀胱侧壁肿瘤患者80例。纳入标准：性别不限，年龄大于或等于60岁，体重指数(BMI) 19～30 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术前简易精神状态评价量表(MMSE)评分小于或等于25分，术前下肢神经病变，周围血管神经病变，近1个月内使用过影响神经肌肉传导的药物，凝血功能异常，喉罩插管全身麻醉禁忌证，术后重症监护病房(ICU)治疗。本研究经本院伦理委员会批准(伦理编号：JXEY-2019YJ039)，征得患者及家属知情同意。采用随机数字表法将80例患者分为观察组和对照组，每组40例。两组患者性别、年龄、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=40)

1.2 方法

1.2.1麻醉前准备

两组患者麻醉前均禁食8 h，禁饮2 h，术前开放静脉通路，所有患者均用Datex-ohmeda B650监护仪监测心电图、氧饱和度、无创血压。

1.2.2麻醉方法

(1)观察组：采用超声引导下ONB复合喉罩。根据文献[2]介绍方法，麻醉医师在阻滞前测定大腿内收肌肌力，普通型水银血压计(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司)袖带充气至40 mmHg，将袖带置于患者两膝之间，固定患者非阻滞侧下肢，嘱患者用阻滞侧下肢用力内收挤压袖带，以水银血压计最高读数反映大腿内收肌肌力。进行超声引导下ONB，患者取仰卧位，大腿轻度外展外旋，在患者大腿腹股沟水平找到股静脉向内侧移行探头，直至三条内收肌都被完全显示，在耻骨肌筋膜和内收肌筋膜间为闭孔神经前支，在短收肌和大收肌筋膜间为闭孔神经后支。各注射0.5%罗哌卡因10 mL，神经阻滞后10 min再次测定大腿内收肌肌力，阻滞后10 min 内患者直腿抬高明显外展和(或)自行内收明显费力，且袖带测量大腿内收肌力与阻滞前相比降低大于50%即为ONB成功。给予舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.2 μg/kg静脉注射诱导，诱导后3 min置入喉罩，麻醉维持采用静吸复合麻醉，丙泊酚50～80 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼 0.05～0.15 μg·kg-1·min-1静脉注射，七氟醚1%～2%吸入维持。如术中发生ONR，给予顺式阿曲库铵4 mg补救。(2)对照组：采用喉罩插管全身麻醉。麻醉诱导依次予舒芬太尼0.6 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg及依托咪酯0.2 mg/kg静脉注射，诱导后3 min置入喉罩，麻醉维持采用静吸复合，丙泊酚50～80 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1静脉泵注，七氟醚1%～2%吸入维持。如发生ONR均追加顺式阿曲库铵4 mg。

1.2.3观察指标

(1)ONR发生率：ONR诊断标准为大腿内收肌群收缩，带动下肢或躯体移位。观察两组患者术中ONR发生率。(2)术后拔管清醒时间及麻醉复苏期躁动发生率：术后送麻醉后监测治疗室(PACU)，由PACU护士观察并记录术后拔管清醒时间，记录患者在PACU中躁动的发生率。躁动程度评估采用镇静评分(RSS)躁动评级，安静、合作为0级；轻度烦躁、吸痰刺激时肢体躁动及间断呻吟为1级；无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢为2级；剧烈挣扎及喊叫，试图拔除各种引流管，须外力压按四肢为3级；1级以上即评判为术后躁动。(3)术后肺部并发症(PPCs)发生率：PPCs 诊断采用墨尔本组量表(MGS)评分标准[3]，共计8条。①发热，体温(T)>38 ℃；②白细胞计数升高(>11.2×109/L)；③肺不张或合并胸部X线表现；④咳嗽、咳脓性痰；⑤痰培养阳性；⑥临床诊断肺炎；⑦呼吸室内空气时血氧饱和度(SpO2)<90%；⑧延长住院时间或需加强监护治疗。其中，前6条提示肺部感染，满足4条或更多可确诊为术后肺部感染并发症。(4)术后平均住院时间。(5)术前30 min(T1)、肿瘤电切时(T2)、肿瘤电切后5 min(T3)、手术结束时(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、手术体积描记指数(SPI)；T1、麻醉后60 min(T5)、术后24 h(T6)抽取颈内静脉球部血10 mL，用酶联免疫吸附试验(ELISA) 检测两组患者白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、S100β蛋白及神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平；评估并记录T1、T6、术后3 d(T7) 时MMSE评分，包括定向力、回忆能力、记忆力和语言能力等5个维度，分值为0～30分，标准分为26分，分数与认知功能呈正相关。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、麻醉相关不良反应及术后平均住院时间比较

两组患者手术时间及ONR发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在术后拔管清醒时间、麻醉复苏期躁动发生率、PPCs发生率及术后平均住院时间方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉相关不良反应及术后住院时间比较(n=40)

2.2 两组患者不同时刻血流动力学指标和SPI比较

两组患者T1、T4血流动力学指标和SPI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者T2、T3血流动力学指标和SPI波动明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时刻血流动力学指标和SPI比较

2.3 两组患者不同时刻血清炎症因子水平比较

两组患者T1时IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组患者T5、T6时IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时刻血清炎症因子水平比较

2.4 两组患者各时刻MMSE评分比较

两组在患者T1时MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者T6、T7时MMSE评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组在患者各时刻MMSE评分分)

2.5 两组患者不同时刻颈内S100β蛋白和NSE水平比较

两组患者在T1时颈内静脉球部血清中S100β蛋白、NSE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者T5、T6时颈内静脉球部血清中S100β蛋白水平明显低于对照组，NSE水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表6。

表6 两组患者不同时刻颈内S100β蛋白和NSE水平比较

3 讨 论

TURBt引起的任何电刺激均可发生ONR，而ONR常常会导致严重并发症的发生。TURBt中是否能够预防ONR是影响手术进程，乃至决定预后的关键。但是常规的喉罩插管全身麻醉时，因肌松药的残留造成的并发症多有报道[4]，因此，这类患者需要一种更合理的麻醉方式。

使用肌松药物的全身麻醉可以阻断神经肌接头处传导，从而抑制了ONR，而阻滞此处的闭孔神经同样也可以抑制TURBt术中的ONR，但常规体表定位或神经刺激仪引导下的ONB有可能出现阻滞不全或损伤重要血管神经等风险[5]。闭孔神经是由L2～4脊神经根前支组成的腰丛发出的，在腰大肌后方下降到骨盆。多数人的闭孔神经在闭孔处骨盆前大腿腹股沟水平分为前后两支。前支支配内收肌，后支支配大腿内收肌，有时也会发出关节支支配膝关节内侧[6]。有研究表明，超声引导下ONB的成功率为93%～100%[7]。超声引导下ONB后再复合喉罩全身麻醉，不需要使用肌松药，患者术后苏醒迅速，且能够减少术后躁动发生率，改善患者术后肺功能恢复[8]，减少了住院时间，也符合快速康复外科(ERAS)的理念[9]。GUAY等[10]的回顾性分析表明，与使用肌松药物的全身麻醉相比，神经阻滞可降低肺炎发生风险和术后30 d病死率。尽管许多手术的麻醉方式，如开腹手术或腹腔镜手术，更适合选择全身麻醉，但是对于一些伴有严重肺部并发症的患者，特别是对身体机能下降且合并多种内科疾病的老年患者，区域神经阻滞麻醉有其特有的优点。即使是更适合全身麻醉的手术，辅助区域神经阻滞也可以减少麻醉药物用量，抑制不良神经反射，加强术后镇痛，有利于患者的术后恢复。

本研究结果显示，观察组在T2、T3时HR、MAP、SPI均低于对照组(P<0.05)，在T5、T6时外周静脉血清中IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于对照组，证实了超声引导下ONB可以明显降低应激反应，并降低促炎性细胞因子表达。严重的炎性反应会抑制免疫功能，甚至会出现多种并发症，影响患者预后，IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α是调控炎性反应的重要因子，在启动抗炎反应时起到了关键作用，这几项指标可很好地反映机体的应激状态和损伤程度，是敏感性较高的炎性指标。在进行膀胱肿瘤电切时产生应激反应，活化局部炎性反应，释放一系列炎性因子，应激反应和炎性因子相互作用、相互叠加，不仅可能导致局部炎症加重，甚至可能导致局部组织损伤和延迟修复[11]，而这种局部组织损伤又激活了炎性因子表达，从而形成恶性循环。而ONB后，局部组织应激反应水平下降，炎性因子表达下调，切断了这一应激-炎症循环，从而降低了IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平，减轻了炎性反应。

S100β蛋白和NSE为脑损伤的生物标志物[12]，有研究表明，S100β蛋白、NSE和术后认知功能障碍(POCD)的发生有一定的关系[13]。本研究中观察组T5、T6时S100β蛋白水平低于对照组(P<0.01)，NSE表达高于对照组(P<0.01)；且T6、T7时MMSE评分也明显高于对照组(P<0.05)。由此可见超声引导下ONB复合全身麻醉可以降低脑损伤因子水平、减少POCD的发生。MMSE评分是判断是否发生POCD的经典标准，POCD的产生机制并不完全明确，主要有神经递质失衡假说和炎症刺激两种假说。此外，还有研究表明，血流动力学的大幅度变异会增加POCD风险，IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子会促进氧化应激反应,导致POCD发生[14]，抑制炎性反应可以减少POCD的发生[15]。ONB可保障血流动力学稳定，减轻应激反应，有效减弱患者体内的炎性反应，阻止伤害性刺激传入中枢，抑制中枢敏感，减少对脑组织的有害刺激，从而降低S100β蛋白表达水平。本研究中观察组患者的炎性因子、S100β蛋白水平下降，而且减少麻醉药物用量，减少了麻醉恢复期的不良反应、降低了PPCs发生率，这些都有利于神经功能的保护，从而使得观察组患者T6、T7时MMSE评分高于对照组(P<0.05)，可减少POCD的发生。

综上所述，超声引导下ONB麻醉复合喉罩插管全身麻醉可以预防TURBt中的ONR，减少肌松药物的用量，缩短清醒拔管时间，还可降低PPCs发生率，缩短出院时间，增加MMSE评分而减少POCD发生，降低术中应激，减轻炎性反应，降低炎性因子及S100β蛋白表达水平，可作为此类手术患者的一种理想的麻醉方式。