腔内治疗脾动脉瘤

吴志平，张大忠，刘善凯，殷建林，季 松，刘剑宇，汪海岚

(泰州市人民医院介入科，江苏 泰州 225300)

脾动脉瘤(splenic artery aneurysm， SAA)通常指病变部位脾动脉异常扩张超过正常管径1.5倍[1]，临床较为少见；但内脏动脉瘤中SAA发病率最高，可达60%[2-3]。根据发病原因及动脉瘤瘤壁结构，SAA可分为真性动脉瘤与假性动脉瘤；根据累及脾动脉的位置由远而近，SAA又可分为远端型、中间型及近端型，分别占75%、20%及5%[4]。治疗SAA的主要方法包括外科手术及腔内治疗。腔内治疗因创伤小、无需全麻、住院时间短等优点逐渐成为治疗SAA的首选方法。本研究观察腔内治疗SAA的效果及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月—2021年5月9例于泰州市人民医院接受腔内治疗的SAA患者，男4例，女5例，年龄37～67岁，中位年龄61岁；3例临床表现为左上腹疼痛、不适，5例因体检或其他疾病接受腹部CT检查而发现，1例因失血性休克入院；2例有脾切除史；经腹部增强CT或脾动脉造影明确诊断；其中8例为单发、1例为多发SAA；共11枚动脉瘤，包括远端型8枚(8/11，72.73%)、中间型2枚(2/11，18.18%)及近端型1枚(1/11，9.09%)；动脉瘤最大径10.6～67.1 mm，中位最大径21.1 mm。

1.2 仪器与方法 以Philips FD20 DSA机为引导设备行血管造影及腔内治疗。于局麻下穿刺股动脉，采用RH导管行腹腔干、肠系膜上动脉造影，观察动脉瘤形态、位置及有无异常分流；之后行脾动脉造影，根据动脉瘤及脾动脉特点，选择介入治疗方案及材料，包括Cook NESTER系列弹簧圈(直径3～14 mm，长度5～14 cm)，HydroFrame、Perdenser或COSMOS系列电解脱弹簧圈(直径8～20 mm，长度19～59 cm)及ENTERPRISE支架(4.5 mm×37 mm)。术后即刻复查脾动脉造影，以SAA不复显影为腔内治疗成功。

1.3 术后处理与随访 术后穿刺侧下肢伸直、制动8 h，卧床24 h，观察腹部体征，若出现急腹症之外的栓塞后综合征，则予止痛、物理降温等对症处理。术后口服抗生素1周。于术后3、6、12个月复查腹部CT及CT血管造影(computed tomographic angiography， CTA)；1年后每3个月电话随访。

2 结果

腔内治疗9例SAA均获得技术成功，术中均未出现动脉瘤破裂、脾破裂等并发症。对2例行单纯栓塞术；对6例行联合栓塞(栓塞动脉瘤及载瘤动脉)，对其中1例多发SAA由远及近依次栓塞(图1)；1例植入支架辅助栓塞(图2)。术后第2天，3例出现栓塞后综合征，表现为左上腹痛、恶心、呕吐、低热，经对症处理后症状均缓解。术后3个月随访发现3例出现约10%～30%脾梗死，但无临床症状；随访至48个月，9例患者一般状况均良好，复查腹部CT未见动脉瘤复发。见表1。

图1 序号7患者，女，65岁，多发SAA A.术前CTA示脾动脉中、远段共3枚动脉瘤(箭)； B.采用联合栓塞法由远及近栓塞SAA(箭)； C.栓塞后造影显示脾脏存在侧支血供，脾实质内见血流灌注(箭)

图2 序号8患者，女，61岁，巨大SAA，以支架辅助栓塞 A.术前腹部CT提示巨大SAA(箭)，最大径67.1 mm； B.植入支架辅助栓塞脾动脉后造影，SAA未显影，脾动脉通畅(箭)； C.术后1年复查腹部增强CT示动脉瘤无强化，瘤腔内血栓形成(箭)

表1 9例接受腔内治疗SAA患者的相关资料

3 讨论

既往研究[4-6]认为治疗SAA指征包括动脉瘤破裂、直径>25 mm或超过正常血管直径3倍、每年增长速度>5 mm及假性SAA，或育龄期及出现临床症状患者。本组病例均符合上述治疗指征。

随着相关技术及材料的发展，腔内治疗SAA应用越来越多。栓塞SAA相对简单、易行，临床常用，主要包括单纯栓塞或联合栓塞动脉瘤与载瘤动脉。由于脾动脉远端有胃网膜左动脉、胃短动脉及其他小动脉的侧支代偿，即使完全栓塞SAA及载瘤动脉两端，对于近端及中间段SAA患者，通常不会引起脾梗死，但对远端SAA患者却可能导致脾缺血、梗死[7]。支架植入术常与弹簧圈栓塞术联合应用。本组对4例宽颈真性SAA及2例假性SAA行联合栓塞，对2例窄颈SAA予单纯栓塞，1例宽颈SAA以支架辅助栓塞。栓塞策略主要取决于动脉瘤形态、大小、位置和累及血管[4]。对于窄颈SAA多采用单纯栓塞，而对宽颈或梭形动脉瘤多需以支架辅助栓塞，或同时栓塞动脉瘤、流入动脉及流出动脉。假性动脉瘤瘤壁结构异常，破裂出血风险相对更高[7]，应联合栓塞动脉瘤及载瘤动脉两端。本组对2例假性动脉瘤均采用联合栓塞。

腔内治疗SAA相关并发症主要包括术中动脉瘤破裂、栓塞后综合征及术后再灌注等。栓塞靠近脾门或脾实质的SAA可能存在局部脾梗死的风险，临床表现为栓塞后综合征，出现腹痛、发热等，白细胞及血小板可升高，一般予对症处理或临床观察[7]，症状可逐步缓解，且无明显后遗症。本组采用腔内治疗9例SAA均获得成功，术中均未出现并发症；术后3例因远端型SAA接受联合栓塞患者出现栓塞后综合征，经对症治疗后好转；随访期间无死亡病例，无动脉瘤再灌注及脾脓肿等并发症发生；3例出现不同程度脾梗死，均无明显临床症状，予临床继续观察。

综上所述，腔内治疗SAA创伤小、安全性及成功率高，术中应根据动脉瘤特点及血管条件适当选择手术方案及栓塞材料。但本研究样本量小，且无法排除假性动脉瘤对结果的影响，尚待进一步研究。