经导管动脉栓塞治疗局部晚期乳腺癌伴皮肤破溃

陈 尘，高 健，胡立宝，郅 新

(北京大学人民医院放射科，北京 100044)

如何治疗经多周期、多药物化学治疗(简称化疗)无效的局部晚期乳腺癌(locally advanced breast cancer， LABC)伴皮肤破溃患者是临床面临的棘手问题。乳腺癌持续增大导致皮肤破溃，引发大量渗出、感染及出血等，患处恶臭，患者可出现严重贫血，外科手术和传统化疗均难以控制。本研究采用经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization, TAE)治疗10例化疗无效的局部晚期乳腺癌伴皮肤破溃患者，观察治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年4月—2020年8月10例于北京大学人民医院就诊的局部晚期(ⅢB期～Ⅳ期)乳腺癌伴皮肤破溃患者，均为女性，年龄46～70岁，平均(55.3±8.0)岁；经系统靶向治疗及多周期多药物化疗无效，肿瘤持续增大且皮肤破溃，恶臭10例、局部严重渗液9例、出血及感染各1例，见表1；以缓解症状为目的，对其行乳腺癌供血动脉TAE。排除凝血功能障碍者。本研究经院伦理委员会批准。术前患者及家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips FD20 DSA机为介入引导设备。以Seldinger法穿刺股动脉，以5F导管(美国麦瑞通公司)行锁骨下动脉选择性插管造影；明确乳腺癌供血动脉后，以2.6F微导管(日本朝日公司)行超选择插管及造影，再以直径3～4 mm Cook弹簧圈保护性栓塞远端正常分支，以100～300 μm Embosphere栓塞微球(美国麦瑞通公司)及PVA颗粒(直径150～350 μm，杭州艾力康公司)进行栓塞，栓塞终点为肿瘤供血动脉血流中断，且复查锁骨下动脉造影显示原有肿瘤染色消失(图1)。对术前感染、发热患者先行对症处理，症状改善后行TAE，术后予以抗生素；对其他患者TAE后不予抗生素。

1.3 观察指标 术后观察皮肤破溃恢复情况，以皮肤破溃处结痂，伴随症状减轻视为临床成功。术后随访，如皮肤破溃再次出现，则随访终止。

2 结果

10例均成功完成栓塞乳腺癌供血动脉，技术成功率100%；均未出现危及生命的严重并发症或栓塞相关皮肤坏死及神经损伤。

术后7天内10例症状均明显改善，渗出减少、皮肤破溃处结痂，临床成功率100%；1例出血患者出血停止，血红蛋白由术前5.4 g/L回升至7.1 g/L；1例感染患者感染明显控制、红肿减轻、疼痛缓解，伴随渗出及恶臭者均明显减轻。术后20天1例皮肤破溃加重，再次行TAE。术后30天9例皮肤破损面积减小；术后2个月6例皮肤破损面积增大，并再次出现症状，对其中3例再次行TAE。术后3个月3例皮肤破损面积增大，对其中2例行TAE，1例发现脑转移而未予继续栓塞。见表1、图1。

表1 接受TAE治疗的10例晚期乳腺癌患者资料

图1 序号3患者，女性，46岁，右侧乳腺癌 A.右侧乳腺癌，大体图示局部皮肤破溃伴严重感染； B.右侧锁骨下动脉造影见右侧乳腺区内团片状肿瘤染色(箭)，血供主要来自右侧胸廓内动脉、右侧胸外侧动脉及右侧胸上动脉； C.超选择性右侧胸廓内动脉造影图示多发肿瘤血管及肿瘤染色，动脉远端向正常组织供血(箭)； D.栓塞右侧胸廓内动脉后即刻复查造影见血流中断、肿瘤染色消失，箭示用于保护性栓塞动脉远端的弹簧圈； E.栓塞后即刻复查右侧锁骨下动脉造影，原有肿瘤染色基本消失； F.栓塞后第7天，右侧乳腺红肿明显减轻，肿瘤组织坏死结痂

3 讨论

乳腺癌是全世界范围内女性最常见恶性肿瘤，亦为女性癌症死亡的主要原因[1-3]。乳腺癌对靶向治疗及化疗较为敏感[4-5]，但部分晚期乳腺癌经靶向治疗及多周期多药物化疗后对多种药物耐药，肿瘤持续增大导致皮肤破溃，引发大量渗出、感染、出血及恶臭等症状，伴严重贫血，即使频繁更换破溃处敷料亦难以缓解渗出及恶臭，严重影响患者生活质量。

TAE用于治疗乳腺癌的主要目的是提高手术可切除性及延长患者生存期[6-10]；对于晚期甚至终末期患者、尤其严重出血患者，亦有采用TAE缓解其症状的报道[11-13]，此时控制肿瘤生长、延长生存时间极为困难甚至不可行，临床治疗的重点在于改善症状、提高生活质量[14-15]。本研究采用TAE治疗10例局部晚期(ⅢB期～Ⅳ期)乳腺癌伴皮肤破溃患者，短期改善症状效果较好。

乳腺癌血供来源较为复杂，主要来自胸廓内动脉，部分来自腋动脉分支等[16-17]。本组病例造影可见肿瘤血管来自胸廓内动脉、胸外侧动脉、胸上动脉及肩胛下动脉等，供血动脉增粗，形成杂乱的肿瘤血管及团片状肿瘤染色。通过锁骨下动脉造影可明确肿瘤供血动脉；进一步对各支供血动脉超选择性插管造影可区分肿瘤血供与正常组织血供。

在超选择性插管的基础上，应尽量对肿瘤血管进行永久性栓塞，故常选用不可吸收的栓塞剂，包括栓塞微球及PVA颗粒。栓塞微球形态规整，能进入较细的毛细血管；而PVA颗粒形态不规整，易聚集成团而堵塞较粗血管。为尽量避免异位栓塞导致皮肤坏死，本组在栓塞前使用微弹簧栓子保护性栓塞向正常组织供血的动脉分支，主要为胸廓内动脉远端分支；之后先以微球栓塞毛细血管床，再以PVA颗粒栓塞肿瘤供血动脉主干。

既往研究[7-8,10,16]报道，对乳腺癌患者，以颗粒栓塞剂栓塞肿瘤血管床后，再使用弹簧圈栓塞肿瘤供血动脉主干，有助于实现完全栓塞，以尽可能缩小肿瘤，提高手术可切除性及延长生存期。本研究目的在于姑息性治疗，故未以弹簧圈栓塞肿瘤供血动脉主干，以便于后续栓塞治疗。

本组10例患者术后生活质量均得到明显改善，近期疗效明显。栓塞后7天内渗出及每日换药次数均明显减少，臭味基本消失，患者及家属表示满意；即使上述症状在较短时间内复发，患者及家属仍能接受，且多数患者(6/10)选择接受再次TAE。本组TAE后2个月内7例症状复发、3个月内10例症状均复发，为栓塞后残存肿瘤组织生长所致；1例皮肤破溃出血引发重度贫血，栓塞后渗血明显减少，血红蛋白回升；1例皮肤破溃合并严重感染，术前局部红肿热痛明显，术后感染控制，肿胀明显减轻，疼痛缓解。

在超选择性插管栓塞及以弹簧圈保护性栓塞正常血管的前提下，本组采用100～300 μm永久性栓塞剂进行栓塞，未出现异位栓塞所致皮肤、神经损伤及严重不良反应。

综上所述，TAE用于治疗经化疗无效的伴皮肤破溃的局部晚期乳腺癌安全有效，能在短期内改善症状，提高患者生活质量；但其中远期效果不佳。下一步计划尝试采用直径更小的微球，如40～120 μm，以更好地阻断肿瘤毛细血管，延缓残存肿瘤生长，延长症状缓解时间；或配合局部放射治疗或冷冻治疗，以进一步杀灭肿瘤组织，延长症状缓解时间。