MRI鉴别诊断卵巢浆液性交界性肿瘤与浆液性囊腺瘤

朱 晴，唐文伟，田忠甫，顾海磊，程 晖，王莉莉

(南京医科大学附属产科医院 南京市妇幼保健院放射科，江苏 南京 211103)

卵巢浆液性交界性肿瘤(serous borderline ovarian tumor, SBOT)占卵巢上皮肿瘤的5%～10%，是交界性肿瘤最常见的组织学亚型[1-2]，存在轻至中度不典型上皮增生和细胞异型性，但无间质浸润，具有潜在低度恶性，约6.8%可发展为低级别浆液性癌，可种植转移和复发[3-5]；其MRI表现与浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma, SC)存在重叠，尤其肿瘤体积较小局限于卵巢内生长时，如未能仔细观察肿块内部结构，易误诊为SC或漏诊。本研究观察MRI鉴别诊断SBOT与SC的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年4月—2021年4月于南京市妇幼保健院经术后病理证实的30例SBOT和40例SC患者，术前均接受盆腔MR平扫+增强、肿瘤标志物检查。SBOT患者年龄19～71岁，平均(39.3±13.0)岁，自觉下腹胀10例、下腹疼痛9例，无症状经体检B超发现11例；SC患者年龄15～79岁，平均(41.1±16.6)岁，自觉下腹胀13例、下腹疼痛7例，无自觉症状经体检B超发现20例。纳入标准：①临床资料完整；②于术前1周内接受MR、肿瘤标志物检查；③术后病理检查结果明确。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②病灶最大径<1.0 cm，难以准确勾画ROI；③图像模糊而影响观察及测量。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achiva 1.5T超导型MR扫描仪，腹部8通道相控阵线圈，扫描范围自髂血管分叉处至耻骨联合下缘，或以完全包括病灶为准，采集轴位T1WI(TR 400 ms，TE 10 ms)、T2WI(TR 3 046 ms，TE 90 ms)、脂肪抑制T2WI(TR 4 006 ms，TE 75 ms)；行弥散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)(TR 3 000 ms，TE 63.5 ms，b=0、800 s/mm2)、矢状位T2WI(TR 4 006 ms，TE75 ms) ，冠状位脂肪抑制T2WI(TR 4 006 ms，TE75 ms)； 层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 24 cm×24 cm～38 cm×38 cm。经肘静脉以流率2.5 ml/s团注对比剂钆喷酸葡胺后行6个时相的轴位T1W动态增强扫描，TR 6.98 ms，TE 3.43 ms，FA 10°。

1.3 图像分析 由放射科主治及副主任医师各1名共同阅片，意见不同时经协商达成一致。观察肿瘤位置、大小、信号，分房数目、囊壁或分隔厚度，壁结节数目、大小、表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值、最大增强幅度(maximum relative enhancement， MRE)、最大增强斜率(maximum slope of increase， MaxSlope)及时间-信号曲线类型。以最大径表示肿瘤大小、壁结节大小，于囊壁或分隔最厚处测量其厚度。重建ADC图，于病灶最大层面勾画ROI，测量ADC值3次，取平均值。将动态增强图像传输至星云工作站9.0，测量MRE及MaxSlope，测量3次，取平均值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合者，分别行两独立样本t检验及Mann-WhitneyU检验；采用Pearsonχ2检验或连续校正χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究SBOT与SC患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)，术前血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、人附睾分泌蛋白4(human epididymis secretory protein 4， HE4)水平差异均有统计学意义(P均<0.05)，糖类抗原199(carbohydrate antigen， CA199)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 SBOT与SC患者一般资料比较

2.1 MRI表现 30例SBOT共39个病灶，21例单侧卵巢受累(左侧11例、右侧10例)，9例双侧均受累。T1WI中25个病灶呈低信号、9个呈稍高信号、5个呈混杂信号；T2WI均呈高信号(图1)。4例的7个病灶为实性，呈疏松分支乳头状，内见细枝状T2WI低信号，外生性包绕卵巢生长。

图1 患者女，45岁，双侧SBOT A.T1WI示卵巢病灶呈混杂信号(箭)； B.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信号(箭)； C.增强T1WI示病灶(白箭)内见多枚壁结节(黑箭)，部分相互融合，呈中度强化

40例SC共43个病灶，37例单侧卵巢受累(左侧21例、右侧16例)，3例双侧均受累。T1WI中37个病灶呈低信号、6个呈稍高信号；T2WI均呈高信号(图2)。

图2 患者女，37岁，右侧SC A.T1WI示右侧卵巢病灶呈低信号，信号均匀一致(箭)； B.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信号(箭)，多房样改变，分隔纤细、均匀； C.增强T1WI示囊壁(箭)及分隔(箭)轻度强化

SBOT与SC病灶侧别分布、分房数目、囊壁或分隔厚度差异均有统计学意义(P均<0.05)，而病灶最大径差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 SBOT与SC的MRI表现比较

2.2 壁结节MRI特征比较 39个SBOT病灶中，31个可见囊内壁结节，增强后轻-中度强化，时间-信号曲线呈上升型或平台型。43个SC病灶中，11个可见囊内壁结节，增强后轻度强化，时间-信号曲线呈上升型。SBOT与SC壁结节最大径、ADC、MRE、MaxSlope差异均有统计学意义(P均<0.05)，壁结节数目差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 SBOT与SC壁结节的MRI表现比较

3 讨论

目前SBOT发病率逐年上升，尤其在育龄期女性[6]。外科手术为治疗SBOT、SC的有效方法，但对于二者的手术方式不同：对良性SC仅需行肿瘤剥除术或患侧卵巢摘除术，对有生育要求的SBOT患者可行保守手术(保留子宫和卵巢肿瘤剔除术或单侧附件切除术)[7-8]，此外则需行全面分期根治术[9]。手术方式主要取决于术中快速冰冻病理结果，但受冰冻切片取材范围及厚度影响，存在术中诊断不足或诊断过度问题[10]。

MRI具有软组织分辨率高、可多序列多方位成像等优点。本研究发现SBOT与SC的MRI表现存在一定差异性，可为临床诊断及治疗方案选择提供影像学依据。本组SBOT与SC患者年龄差异无统计学意义，术前血清CA125、HE4水平差异有统计学意义，与漆玖玲等[11]的结果相符；而二者累及侧别、分房数目、囊壁或分隔厚度差异有统计学意义。既往研究[12]报道，SBOT双侧发生率为45%，高于本研究结果，可能与选择样本不同有关。SC多为单房或双房病灶，MRI信号单一；而41.03%(16/39)的SBOT为多房病灶，MRI信号较为混杂，可能为交界性肿瘤细胞增生活跃，腺体和囊腔数目较多，囊腔内液体蛋白含量高或伴有出血所致。SBOT囊壁或分隔厚度大于SC，且部分分隔厚薄不均，可能与交界性肿瘤上皮细胞及间质成分增殖旺盛、生长欠均衡有关。本组4例SBOT的7个病灶表现为实性肿块包绕卵巢向外生长，呈分叶状稍长T1、长T2信号，镜下肿瘤细胞弥漫增生呈细微乳头状，内见纤细分支状纤维轴心，外周较少或无间质支持，此类型肿瘤浸润性种植及复发率较高[13]；本组4例中，1例伴浸润性种植、1例术后复发。

浆液性肿瘤壁结节多表现为囊壁和/或分隔处乳头状赘生物。本组SBOT与SC肿瘤壁结节最大径、ADC值、MRE及MaxSlope差异均有统计学意义。相比SC，SBOT壁结节数目更多、体积更大，部分形态欠规则并相互融合，强化程度亦高于SC壁结节，这是由于ADC值与细胞密度、恶性程度呈负相关，SBOT肿瘤细胞增殖活跃，细胞排列密集，细胞外间隙小，均限制肿瘤细胞内水分子扩散[14]，使SBOT壁结节ADC值低于SC。MRE、MaxSlope反映肿瘤组织血流灌注和血管壁通透性[15]，SBOT肿瘤新生毛细血管迅速增多且内皮组织发育不成熟，血管通透性增加，对比剂渗入组织间隙的速率和量均增加，导致SBOT壁结节MRE及MaxSlope高于SC。

综上所述，SBOT与SC的MRI表现存在差异，根据MRI特征和定量参数，结合肿瘤标志物，可鉴别SBOT与SC。但本研究为回顾性小样本量分析，可能存在数据偏倚，有待积累病例进一步观察。