剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症MRI表现

徐 焱，李彩霞，时园园

(焦作市第二人民医院磁共振室，河南 焦作 454001)

子宫内膜异位症(endometriosis, EMT)是育龄妇女常见病，多见于卵巢，30～40岁多发，继发痛经并随月经周期加重，发生于腹壁者少见[1]。腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis, AWE)是剖宫产术后并发症之一，属于良性病变，但具有增生、浸润、复发和转移等类似恶性肿瘤的特点[2]。近年来，随着剖宫产率增高，AWE发病率亦逐年上升。AWE病灶含有不同时期血液成分，其MRI表现具有一定特异性，故MRI逐步用于诊断AWE。本研究回顾性分析12例AWE患者的MRI表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月—2021年6月焦作市第二人民医院收治的12例剖宫产术后AWE患者，年龄25～41岁，平均(33.4±5.0)岁，见表1；均于足月妊娠时接受子宫下段横切口剖宫产术，术后发现腹壁肿块或结节并接受MR检查，后经手术病理证实为AWE；11例有1次剖宫产史，1例(序号6)2次剖宫产史；均于剖宫产术后3～58个月发现腹壁肿块，中位发病时间26个月；11例有月经周期相关疼痛，1例(序号2)为持续性疼痛，且腹壁肿块进行性扩大；11例腹壁肿块有不同程度压痛，1例(序号9)无明显压痛；7例合并盆腔积液，6例伴宫颈囊肿，4例附件囊肿，2例子宫腺肌症。排除临床资料不完整者。检查前患者均签署知情同意书。

表1 12例剖宫产术后AWE的MRI表现

1.2 仪器与方法 采用GE HDX 1.5T超导MR机，体表线圈，自耻骨联合下缘扫描至子宫底部。采集轴位快速自旋回波(fast spin echo，FSE)T1WI，TR 440 ms，TE 8.1 ms；轴位快速恢复(翻转)FSE(fast recover FSE， FRFSE)T2WI，TR 3 640 ms，TE 136.4 ms；矢状位FRFSE T2WI，TR 3 200 ms，TE 132.4 ms；冠状位脂肪抑制FRFSE T2WI，TR 3 740 ms，TE 134.4 ms；矩阵512×512，层厚5 mm，层距0.5～1.0 mm。对6例行弥散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)。经肘静脉以流率2.5 ml/s注射Gd-DTPA 0.1 mmol/kg体质量后，行增强扫描。

1.3 图像分析 由放射科主任医师、副主任医师各1名分析MR图像，观察病灶部位、大小、边界、信号特征和强化情况等。

2 结果

12例均见位于剖宫产手术横切口附近的腹壁单发病灶，右侧11例、左侧1例；其中10例位于腹壁切口腹直肌肌层内，2例位于皮下脂肪层和腹直肌前鞘；8例位于切口后方，4例位于切口上方；病灶下缘距手术切口中位距离6 mm(0～34 mm)；11例形态不规则、边界模糊(图1)，1例病灶呈类圆形、边界清晰(图2)。

图1 序号4患者，32岁，AWE，1年前接受剖宫产术，发现腹壁肿物10月余 A.轴位脂肪抑制T2WI示右侧腹直肌内21 mm×7 mm×16 mm类圆形小囊状等/高信号； B、C.轴位(B)和矢状位增强T1WI(C)示病灶囊性部分未见明显强化，病灶周围强化，范围较平扫增大，边缘不规则，与正常组织分界不清； D.病理图(HE，×40)，镜下见增生的纤维组织内有子宫内膜腺体，腺体旁见不均匀内膜间质 (箭示病灶)

图2 序号1患者，25岁，AWE，1年前接受剖宫产术，发现腹部切口包块6月余 A.轴位T1WI示腹部切口右侧皮下脂肪内12 mm×18 mm×14 mm不规则囊状稍高信号； B.DWI图示病灶呈低信号； C.矢状位脂肪抑制T2WI示病灶呈等/稍高信号，周边见低信号环绕； D.病理图(HE，×40)，镜下见异位子宫内膜腺体，呈囊性扩张，腔内见粉染分泌物，周围组织纤维化，见陈旧性出血及新鲜出血 (箭示病灶)

11例囊实性病变(图1)T1WI呈不均匀等/低信号，脂肪抑制T2WI呈高低不等混杂信号，内见囊性T2WI信号，累及腹壁脂肪及肌肉，脂肪抑制T2WI可见弥漫性高信号，DWI为高低不等混杂信号，低信号多位于病灶中心。1例囊性病变(图2)信号相对均匀，T1WI呈稍高信号，脂肪抑制T2WI为等/稍高信号；DWI呈低信号，病变范围大于T1WI及T2WI所示。增强扫描中，囊实性病变的囊性成分及囊性病变均未见明显强化，实性成分较明显强化，病灶范围较平扫增大，边缘不光滑，与正常组织边界不清晰。见表1。

3 讨论

AWE属于特殊部位EMT，文献[3]报道其发生率为0.03%～0.47%；AWE组织中存在子宫内膜腺体细胞、子宫内膜基质细胞、含铁血黄素巨噬细胞等，其病理特点符合异位子宫内膜的周期性出血及其周围组织纤维化；且因病灶反复出血，内部存在不同时期的出血[4]。药物等保守治疗对AWE效果欠佳，手术彻底切除病灶是最佳治疗方法[5]。MRI具有良好的软组织分辨率，不同时期出血呈现不同MRI信号特征，用于诊断EMT时，在某些情况下超声更具价值[6-8]；对诊断AWE更具重要应用价值，不仅可明确病变位置、大小、数量、形态、边界及与周围软组织的关系，且对显示周围组织浸润部位及深度有一定优势，可精确定位，全面显示盆腔内可能合并存在的其他病变，有助于确定手术方案和彻底切除病灶，有效预防复发[9]。

本研究回顾性分析12例经病理证实的剖宫产术后AWE的MRI表现，结果表明多数AWE为囊实性病变，边界不清，T1WI以等/低信号为主，T2WI主要表现为高低不等的混杂信号，DWI亦呈高低不等混杂信号，一般中心呈低信号，周边呈高信号；增强后实性成分可见明显强化，囊性成分无强化。结合既往病史、特征性腹部体征和临床症状，多能明确诊断。

既往MRI研究[10]结果显示，AWE可呈囊实性、实性和囊性，以囊实性和实性多见，囊性少见。本组12例AWE未见实性病灶而多呈囊实性(11/12，91.67%)，T1WI以等/低信号为主，脂肪抑制T2WI为高低不等的混杂信号，低信号多位于病灶中心，考虑为增生的纤维组织及含铁血黄素沉积；DWI呈中心多发斑点状低信号，为含铁血黄素沉积表现，亦是特征性影像学表现，有助于准确诊断AWE；病灶周边可见更高囊状T2WI信号，DWI为高信号，类似子宫腺肌症病灶内的斑点状T2WI高信号，考虑为异位的内膜腺体分泌的液体信号。1例(1/12，8.33%)为信号相对均匀的囊性病变，T1WI呈稍高信号，脂肪抑制T2WI为等/稍高信号，DWI为低信号，病灶范围大于T1WI、T2WI所示，提示存在出血，是较具特征性的表现。既往研究[11-12]报道，囊性AWE病灶体积相对小，考虑病灶早期出血成分较多，含铁血黄素沉积及纤维组织增生较少；囊实性病变相对较大，与病程时间长所致含铁血黄素沉积、周围炎性改变和纤维化程度增加有一定关系。增强扫描AWE病变范围大于平扫，考虑原因在于平扫时异位子宫内膜组织与腹壁组织信号无明显差异，而增强后异位子宫内膜组织明显强化，提示增强MR能更准确显示AWE病变大小及位置。

综上所述，剖宫产术后AWE的MRI表现较具特征性，有助于诊断。但本研究为回顾性分析，样本量小，扫描序列有限，有待完善。