3D DSA引导下前列腺动脉栓塞治疗良性前列腺增生

王倩倩，吕 军，汤 超，刘 凯

(郑州大学第五附属医院介入科，河南 郑州 450052)

近年来，50岁以上男性中良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia， BPH)发病率不断升高[1]。作为治疗BPH的微创方法，前列腺动脉栓塞(prostate artery embolization， PAE)创伤小、并发症少、费用低、住院时间短，越来越多的证据表明了其用于治疗BPH所致中、重度下尿路症状(lower urinary tract symptoms， LUTS)的有效性和安全性[2-3]。3D DSA在介入治疗中的应用逐渐普及，现已用于诊断及治疗脑血管疾病、肝癌、子宫肌瘤及腹部血管性疾病[4-5]。本研究分析3D DSA用于PAE治疗BPH伴中、重度LUTS的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年7月—2021年3月70例于郑州大学第五附属医院接受介入治疗的BPH伴中、重度LUTS患者，年龄50～80岁、平均(62.6±7.1)岁，体质量指数(body mass index， BMI)17.85～31.64 kg/m2、平均(23.92±2.97)kg/m2，前列腺体积25.41～115.18 cm3、平均(52.22±20.52)cm3，国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)9～35分、平均(23.67±6.37)分，生活质量指数(quality of life, QOL)评分3～6分、平均(4.89±0.82)分，血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)0.26～13.10 ng/ml、平均(3.18±2.33)ng/ml。纳入标准：①年龄≥50岁；②依据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[6]诊断为BPH伴中、重度LUTS (IPSS≥8分，QOL评分≥3分)；③超声或MRI显示前列腺体积≥25 cm3；④尿流动力学提示膀胱出口梗阻；⑤经内科治疗6个月后效果不理想。排除神经源性膀胱、恶性前列腺癌、严重肾功能不全、凝血功能障碍及其他介入治疗禁忌证。70例中，接受3D DSA或2D DSA引导下PAE各35例，分别将其纳入3D组和2D组。本研究经院医学伦理委员会批准(伦理编号：Y2021016)；术前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba INFX-9000V DSA机及Vitrea 3D影像后处理工作站。3D组：于局麻下以改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉并置入5F股动脉鞘管，以5F Cobra导管依次选择左、右侧髂内动脉，透视下调节视野中心，使之对准盆腔中心区域后行3D造影，C臂从右前斜103°开始至左前斜103°结束，共行2次旋转采集图像，至造影结束获得216帧图像；旋转3D DSA图像，选择显示前列腺动脉(prostatic arteries， PA)主干走行的最佳角度，将图像投至参考屏上作为路径图，引导超选择性PA插管；插管成功后以100～300 μm聚乙烯醇栓塞微球栓塞目标血管远端分支，保留血管主干；复查造影确认栓塞满意后拔出鞘管，以封堵器封堵穿刺点并局部压迫止血后加压包扎，结束手术。2D组：穿刺股动脉后，以5F Cobra导管选择左侧髂内动脉，行左侧髂内动脉正位造影；若未能清晰显示PA开口位置，则依据术者经验再行左前斜或右前斜20°～45°造影，直至清楚显示PA开口位置；将图像投至参考屏上作为路径图引导超选择 PA；采用相同方法超选择右侧PA；栓塞方法同3D组。

1.3 相关指标观察 记录2组术中左、右侧PA插管时间、操作时间、辐射时间、辐射剂量、剂量面积乘积(dose area product， DAP)、造影次数、造影图像帧数，并观察治疗效果及并发症发生情况。操作时间：从开始穿刺股动脉到封堵器成功封堵穿刺点的时间；每侧PA插管时间：开始行每侧髂内动脉造影至以微导管超选择性插管进入该侧PA的时间；DAP：辐射剂量×辐照面积。于Toshiba工作站直接获取辐射时间、辐射剂量、DAP、造影次数及造影图像帧数。将术后发热、疼痛、尿路感染、尿潴留等归为轻微并发症；主要严重并发症指因异位栓塞引起前列腺邻近器官供血障碍所致膀胱、阴茎或直肠缺血、坏死等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。计量资料均符合正态分布，以±s表示，组间比较采用t检验；以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄、BMI及血清PSA水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 70例接受2D DSA或3D DSA引导下PAE治疗的BPH伴中、重度LUTS患者基本资料(±s)

表1 70例接受2D DSA或3D DSA引导下PAE治疗的BPH伴中、重度LUTS患者基本资料(±s)

2组PAE均获成功(图1)。3D组左、右侧PA插管时间、操作时间、辐射时间、辐射剂量、DAP、总造影次数及造影图像帧数均小于2D组(P均<0.05)，见表2。3D组每次采集3D DSA图像的平均DAP为(61.91±1.89)Gy·cm2，2D组为(26.58±15.89)Gy·cm2(t=-18.66，P<0.01)。3D组造影显示62支PA(88.57%，62/70)以35°～50°投射角度最佳。

术后6个月回访，2组患者LUTS均得到不同程度改善，前列腺体积、IPSS、QOL评分均较术前不同程度减小(P均<0.05)，组间术前、术后前列腺体积、IPSS、QOL评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

图1 3D组患者，男，66岁，BPH伴中度LUTS，前列腺体积57.48 cm3 A.髂内动脉正位造影图像显示左侧PA(箭)开口位置欠清； B.于工作站处理后旋转图像至左前斜57°，清楚显示左侧PA(箭)开口位置； C.以所选最佳角度造影图像为路径图，引导超选择PA(箭)插管； D.插管成功后造影显示PA远端分支紊乱及异常染色； E.栓塞PA远端分支，保留其主干，复查造影见异常染色区域血管床消失

表2 2D DSA与3D DSA引导下PAE治疗BPH伴中、重度LUTS相关指标比较(±s)

表2 2D DSA与3D DSA引导下PAE治疗BPH伴中、重度LUTS相关指标比较(±s)

组别左侧PA插管时间(min)右侧PA插管时间(min)操作时间(min)辐射时间(min)2D组(n=35)16.73±10.1414.97±12.5479.03±24.6431.93±10.503D组(n=35)12.18±8.509.37±5.2660.09±12.3126.18±5.80t值2.022.444.072.84P值0.040.02<0.01<0.01组别辐射剂量(mGy)DAP(Gy·cm2)总造影次数造影图像帧数2D组(n=35)2 394.69±827.88475.66±176.6414.06±3.75940.34±189.403D组(n=35)1 740.08±267.87340.05±55.5710.20±1.64752.51±135.95t值4.244.335.584.77P值0.01<0.01<0.01<0.01

表3 2D DSA或3D DSA引导下PAE治疗的BPH伴中、重度LUTS患者术前及术后6个月指标比较(±s)

表3 2D DSA或3D DSA引导下PAE治疗的BPH伴中、重度LUTS患者术前及术后6个月指标比较(±s)

组别前列腺体积(cm3)术前术后6个月t值P值2D组(n=35)52.21±21.0529.74±7.495.96<0.013D组(n=35)52.22±20.5830.41±8.875.76<0.01t值0.00-0.34--P值1.000.74--组别IPSS术前术后6个月t值P值2D组(n=35)24.74±6.4012.89±2.7610.07<0.013D组(n=35)22.60±6.3312.23±2.748.88<0.01t值1.411.00--P值0.160.32--组别QOL评分术前术后6个月t值P值2D组(n=35)4.83±0.822.23±0.6015.13<0.013D组(n=35)4.94±0.842.34±0.6414.59<0.01t值-0.58-0.77--P值0.570.44--

2D组术后出现发热2例、会阴区疼痛1例、泌尿系感染1例，并发症发生率11.43%(4/35)；3D组术后出现发热1例、会阴区疼痛1例、急性尿潴留1例，并发症发生率为8.57%(3/35)；组间差异无统计学意义(χ2=0.16，P=0.69)。以上并发症经对症处理后均好转，未出现严重并发症。

3 讨论

PAE作为微创治疗BPH的方法逐渐获得临床推广、应用，其关键是准确识别PA、确定其开口位置及其与周围邻近器官动脉的吻合关系。性腺属于对放射线敏感器官，介入治疗过程中应尽可能减少曝光次数，以降低辐射剂量[7]。但PA解剖结构复杂，来源变异较多，且管径多较纤细，常与邻近器官的动脉存在吻合支或交通支，共同参与前列腺供血，且一些高龄患者存在动脉硬化等情况[8]，均导致PAE操作难度增加，延长操作时间，增加辐射暴露风险。

采用传统2D DSA引导PAE往往需多次尝试，通过多角度造影分辨PA及其开口位置，增加造影次数和操作时间，辐射剂量亦随之增加[9]；且多次插管亦可能造成血管内膜损伤，反复刺激可引起血管痉挛致治疗中断或终止。目前神经介入过程中已广泛应用3D DSA作为引导，有助于提高诊断脑血管疾病的准确率并辅助进行相关治疗[10-11]。前列腺属于盆腔器官，较少受呼吸运动伪影的干扰，此为在PAE中应用3D DSA的前提条件。

ANDRADE等[12]报道，以2D DSA引导PAE，需要进行9～36次、平均(20.8±6.0)次造影。CADOUR等[13]以2D DSA行PAE治疗21例BPH，左、右侧PA插管时间分别为(23.6±14.9)min、(17.3±12.5)min。本研究3D组PA插管时间、操作时间、辐射时间、辐射剂量、DAP、总造影次数及造影图像帧数均小于2D组，2D组上述相关指标亦均低于上述文献[12-13]报道，可能与操作方法、术者熟练程度及前列腺血管变异存在差异有关。

单次采集图像的DAP与采集过程中球管投照角度、患者体脂率、辐射暴露时间及X线机管电压、管电流、脉冲时间等有关。虽然单次3D DSA的DAP值高于2D DSA，但可通过旋转DSA采集得到3D立体图像，于任意角度观察PA及其与周围邻近血管分支的解剖位置关系，能在一定程度上规避2D图像血管结构重叠问题，提高PA的可视化程度；如3D DSA图像未能清楚显示PA开口的最佳解剖位置，可在其基础上行近似或次优角度2D DSA造影，从而有效缩短操作时间并降低辐射剂量。本研究中3D组总造影次数较2D组明显减少。图1中患者左侧PA显影最佳角度为左前斜57°，未在常规经验性20°～45°区间，通过3D DSA一次造影成像获得显示PA最佳开口角度，避免了以2D DSA行多次造影。

综上所述，以3D DSA引导PAE治疗BPH伴中、重度LUTS安全、有效；3D DSA引导可快速准确识别PA、确认PA开口位置，减少术中造影次数、缩短操作时间及插管时间，降低辐射剂量。但本研究样本量较小，且PA直径、髂内动脉粥样硬化程度等均可能影响辐射暴露剂量，有待积累样本进一步深入观察。