超声引导下简易钛夹定位标记在乳腺癌新辅助治疗中的应用

陈春发，潘东岳，张玉铃，吴俊东，3

(1．汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺中心，广东 汕头 515041；2．汕头大学医学院附属肿瘤医院信息科，广东 汕头 515041；3．广东省乳腺癌诊治重点实验室，广东 汕头 515041)

乳腺癌新辅助治疗能为患者个体以及临床试验提供有价值的信息，目前广泛应用于临床治疗。新辅助治疗过程中原发肿瘤病灶或区域淋巴结会对化疗或靶向药物产生反应，比如肿瘤病灶或淋巴结大小、形态上的变化甚至肿瘤的完全消除。虽然临床和影像学检查可以辅助评估肿瘤对治疗的反应，但这些方法往往不能准确评估组织中的癌细胞残留量。另外病灶的变化也给术中的解剖和组织病理学评估切缘或精确切除转移淋巴结提出了挑战，需要精确的乳腺标记物进行新辅助治疗前病灶的定位标记[1]。特别是计划新辅助治疗后保留乳房或腋窝的患者，治疗前的精确定位能为后续手术精准切除病灶同时兼顾美观及功能提供重要保障[2-3]。如何标记用药前的病灶以利于后续随访及手术治疗是目前乳腺外科关注的问题。乳腺组织定位标记夹是一类用于定位标记乳腺靶病灶的含金属标记物，目前主要用于乳腺癌原发灶和转移淋巴结的术前定位和定向切除，以及动态评估新辅助治疗期间乳腺癌病灶和转移淋巴结的变化。由于目前国内乳腺组织标记夹的价格较高，影响了它的可及性，给基层乳腺外科精准治疗带来挑战。本文探讨建立一种简易、费用低的钛夹标记定位乳腺病灶及淋巴结的方法。

1 材料与方法

1.1 材料及仪器

全自动活检穿刺枪和16 G穿刺针(美国巴德公司)，Acclarix AX4便携式全数字彩色超声诊断仪(深圳市理邦精密仪器股份有限公司)，LT 300钉夹(美国强生公司)。

1.2 乳腺组织标记夹制备

取LT 300“V”形钛夹1～2枚；用两把血管钳，其中一把血管钳固定钛夹转角处上方，用另外一把血管钳贴近第一把血管钳，将钛夹的远端折断，制备成线型乳腺组织标记夹。

1.3 简易钛夹置入操作流程

选取经穿刺确诊的乳腺癌cT1～3N1期患者，没有手术禁忌症，已签署知情同意书。患者采取平卧位，患侧肢体外展80°；常规消毒铺巾，病灶局部浸润麻醉；利用超声探头检查、定位乳房或腋窝淋巴结靶病灶；在超声引导下将巴德穿刺针定位至靶病灶的中央(图1A)，抽出巴德穿刺针内芯，将钛夹标记物植入外套针空芯中，用穿刺针内芯将钛夹推送至靶区(图1B)；在超声仪屏幕上观察钛夹位置，缓慢移除巴德穿刺针，术毕。

图1 简易钛夹置入图像

2 结果

本研究中制备的这种线型钛夹具有简易、低费用和可及性的优点，借助超声仪器定位及巴德穿刺针辅助，可以精准地将乳腺组织标记夹置入病灶，用以定位和标记乳腺病灶及淋巴结。具有在B超(图1)、乳腺X线摄影(图2)、计算机断层扫描(图3)及磁共振成像(图4)下可视的特点。整个操作流程具有置入准确性，使用便利性和影像通用性的特点，能为新辅助治疗后的病灶定位，特别是为后续进行保留乳房及前哨淋巴结手术的患者提供了靶向切除的指导。

图2 化疗前后原发灶和淋巴结在乳腺X线摄影中的位置

图3 化疗前后原发灶和淋巴结在计算机断层扫描影像中的位置

图4 化疗前后原发灶在磁共振成像中的位置

3 讨论

随着乳腺癌新辅助治疗的广泛应用，治疗后采取保留乳房手术和(或)前哨淋巴结活检的治疗方式成为临床医师关注的热点。虽然这两种手术方式已被大多数临床研究认可，但由于原发肿瘤及区域淋巴结对新辅助治疗的反应存在巨大差异，使得新辅助治疗后保留乳房手术和(或)前哨淋巴结活检等手术的适应证以及采用的操作流程和技术标准仍存在较大的争议。如何标记肿瘤病灶的位置，特别是新辅助治疗后达到完全应答的患者，就是其中的一个关键问题。

1997年Burbank等[4]将一种金属乳腺组织标记夹通过11G穿刺针经皮置入乳腺组织，用于定位病灶部位，并为后续手术切除提供参考，开启了乳腺病灶标记之旅。乳腺组织标记夹的植入方法主要是在影像学技术引导下经皮穿刺留置于靶病灶，目前国内对于乳腺组织标记夹的植入尚处于起步阶段，缺乏统一的指导标准[5]。目前普遍接受的乳腺组织标记夹置入的适应证包括：(1)乳腺癌患者行新辅助治疗后拟行保留乳房手术；(2)cT1～3N1M0期乳腺癌患者已证实腋窝淋巴结阳性，新辅助治疗后拟行腋窝前哨淋巴结活检[3,5]。虽然目前对于保留乳房手术的切缘问题一直存在争议，但手术切缘阴性可以显著降低术后局部复发率已成为共识[6]。采用各种方法对乳腺癌病灶进行精确定位，既可以提高首次切缘阴性率，减少二次切除率，同时还可以减少切除正常乳腺组织，达到更好的美容效果。同样，在新辅助治疗前将标记夹置入阳性腋窝淋巴结，能够进行有针对性的靶向腋窝淋巴结处理，降低假阴性率，从而避免了一些不必要的腋窝手术[7]。

尽管相关的循证医学证据较多，但乳腺组织标记夹并未得到充分利用，不可及性可能是其中的一个原因。为了兼顾精准治疗，本研究制作了简易钛夹，在类型上属于线型的金属标记夹。借助超声定位及巴德穿刺针，可以精准地将简易钛夹置入病灶。整个操作流程具有置入准确性，使用便利性和影像通用性的特点，能为新辅助治疗后保留乳房及前哨淋巴结手术提供靶向切除的指导。本研究制备的线型钛夹的大小较常规钛夹大一点，这样更利于影像学检查和追踪。另外，虽然目前对于乳腺组织标记夹置入数量尚无统一标准，但在兼顾靶点定位的准确性和医疗费用问题的同时，大部分的研究者推荐在乳腺靶病灶中心和转移的腋窝淋巴结各置入1枚。在病灶周围置入4枚虽然可准确评估肿瘤切缘，但明显增加了患者的经济负担。如果使用本研究所介绍的方法，则完全可以在肿瘤四周置入钛夹标记，且费用远比常规乳腺组织标记夹便宜。完全可以做到在没有增加患者经济负担的同时，提高治疗的精准性。因此，在常规乳腺组织标记夹不可及的情况下，本研究介绍的方法不失为精准治疗的一个选择。当然，该技术仍存在放置后移位等问题，其安全性、临床效果以及适应证等也有待进一步地研究[8]。为了减少放置后移位的发生，整个操作过程需要在超声引导下进行，同时确保将巴德穿刺针的外套针置于病灶上。只有这样才能确保钛夹置入病灶里面，进一步降低钛夹移位的发生率。

综上所述，本研究制备的简易钛夹在超声引导下经皮穿刺留置于靶病灶，可以在实时超声监测下对乳腺病灶进行准确定位，操作准确、简便且无放射性损伤，对乳腺疾病诊治具有重要意义。在常规乳腺标记夹不可及的情况下，这种简易的钛夹标记定位不失为一种好的精准治疗方法，对基层诊疗中心具有非常好的推广意义。