清肠理气汤保留灌肠对急性胰腺炎患者氧化应激及肠道菌群的影响

运苛政，王玉玉，刘颖，王宝玉

1 郑州大学附属郑州中心医院EICU 河南郑州 450000 2 安徽中医药大学第一附属医院GICU 安徽合肥 230031

急性胰腺炎是消化系统常见的疾病之一，由多种原因导致胰酶激活在胰腺组织内自我消化，引起胰腺组织水肿、坏死等炎症反应疾病[1]。临床主要以急性腹痛或出血、尿淀粉酶、脂肪酶升高为特点，如果不及时治疗则会发展为重症急性胰腺炎，并发患者多种器官功能障碍，威胁患者的生命健康。研究显示，肠粘膜屏障损伤所致肠道菌群紊乱，免疫功能异常激活，是急性胰腺炎发生、发展的重要原因之一[2]。所以积极改善肠道菌群，修复肠粘膜损伤可以作为治疗急性胰腺炎的主要途径之一。临床早期多通过抗感染、胃肠减压、营养支持等，改善急性胰腺炎患者临床症状，奥曲肽注射液作为临床常用药物，是一种天然生长抑素的衔生物，可以抑制胰腺分泌，降低运动和胆囊排空功能，进而减少肠道过度分泌，促进肠粘膜屏障修复[3]。虽西药治疗在临床上取得一定效果，但仍具有一定局限性。近年来中医的不断发展，且在消化疾病中取得一定的治疗效果。认为其属“腹痛、胰瘅”等范畴，治疗应以疏肝理气、除湿化瘀、化瘀攻下为主。清肠理气汤具有清热解毒、疏肝理气、行气化瘀之功效，值得探讨其在急性胰腺炎中的应用效果。现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 西医诊断 ①符合西医中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[4]中急性胰腺炎诊断标准。

1.2 中医诊断 参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识》[5]：脘腹胀痛、恶心呕吐、嗳气、大便不畅、舌苔薄黄、脉弦紧。

1.3 纳入标准 ①经患者家属同意且经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 ①合并心、肾、肺等功能不全；②患有慢性胰腺炎史；③患有凝血功能障碍或全身免疫性疾病。

2 一般资料

选取我院2018年4月—2020年9月收治的88例急性胰腺炎患者作为研究对象。按照抽签法将患者分为两组，每组44例。对照组男24例，女20例；年龄40～60岁，平均年龄（56.37±2.44）岁；病程10～20h，平均病程（15.64±0.81）h；严重程度：轻中度33例，重度11例。观察组男23例，女21例；年龄41～59岁，平均年龄（56.34±2.41）岁；病程11～21h，平均病程（15.62±0.78）h；严重程度：轻中度32例，重度12例。2组患者的一般资料比较没有统计学意义（P＞0.05）。

3 治疗方法

两组患者均给予纠正水电解质平衡、营养支持、禁食、抗感染、胃肠减压等常规治疗。对照组在此基础上增加奥曲肽注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，批准文号X19990242，规格0.1g*0.1mg），将0.1mg奥曲肽与0.9%的氯化钠溶液融合经皮下注射，0.1mg/次，1次/d；观察组在此基础上接受清肠理气汤保留灌肠治疗：延胡索20g，栀子12g，大黄12 g柴胡 9g，木香12g，胡黄连10g，赤芍9g。统一交由我院药房煎至，水煎剂350mL，其中150mL由胃管灌入，灌注后夹闭胃管，2次/d；剩余200mL冷冻至40℃后进行灌肠，插管深度为35cm，直接灌注于乙状结肠，保留2h，2次/d。两组患者均连续治疗两周。

4 观察指标

4.1 临床疗效 参照《中医病证疗效诊断标准》[6]进行疗效判定，根据患者临床病症的严重程度进行评分，分值越高代表严重程度越高。以患者治疗后中医症状评分下降≥90%为治愈；以患者治疗后中医症状评分下降≥50%，＜90%为有效；以患者治疗后中医症状评分下降＜50%为无效。治疗总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

4.2 中医症候积分 对患者治疗前后腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状进行评分，根据症状严重程度无、轻、中、重记为0、2、4、6分，分数越高代表症状越明显。

4.3 氧化应激 采取患者治疗前、治疗14d后静脉血3mL，采用酶联免疫吸附法检测血清同型半胱酰胺酸（HCY）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。

4.4 肠道菌群 收集患者治疗前、治疗14d后大便样本，置于无菌冻存管，于-80℃下保存，采用细菌DNA试剂盒检测肠球菌、大肠埃希菌、乳酸杆菌、双歧杆菌水平。

5 统计学方法

将治疗前后的数据均导入SPSS21.0软件进行分析，计数资料（n，%）表示，χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05时差异具有统计学意义。

结果

1 2组临床疗效比较

治疗后观察组治愈15例，有效25例，无效4例，治疗总有效率90.91%；对照组治愈10例，有效20例，无效14例，治疗总有效率68.18%。观察组治疗总有效率高于对照组（χ2=6.9841，P=0.0082）。

2 2组中医症候积分比较

治疗后两组的腹痛、腹胀、恶心呕吐等积分均下降，且观察组更低于对照组，（t=3.4415，4.8793，4.6013；P=0.0009，0.0000，0.0000）。见表1。

表1 2组患者的中医症候积分比较（±s）

表1 2组患者的中医症候积分比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 腹胀 腹痛 恶心呕吐对照组 治疗前 5.61±0.325.03±0.735.55±0.44治疗后 3.16±2.56△ 3.14±2.54△ 3.18±2.47△观察组 治疗前 5.63±0.395.06±0.755.56±0.31治疗后 1.61±1.54*△ 1.14±0.97*△ 1.31±1.08*△

3 2组氧化应激比较

治疗后两组的HCY、MDA较治疗前下降，SOD升高，观察组各项氧化应激指标较对照组变化明显，（t=11.8705，4.8004，3.1131；P=0.0000，0.0000，0.0025）。见表2。

表2 2组患者的氧化应激指标比较（±s）

表2 2组患者的氧化应激指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 HCY/μmol·L-1MDA/nmol·mL-1SOD/U·mL-1对照组 治疗前 25.61±4.525.13±1.0367.55±6.44治疗后 15.66±2.11△ 3.61±0.85△ 75.18±10.24△观察组 治疗前 25.63±4.535.16±1.0567.36±6.31治疗后 11.41±1.09*△ 2.84±0.64*△ 82.33±11.28*△

4 2组肠道菌群比较

治疗后对照组的肠球菌、大肠埃希菌水平降低，观察组更低于对照组，乳酸杆菌、双歧杆菌水平升高，观察组高于对照组，（t=5.6414，12.5285，4.2632，4.6922；P=0.0000，0.0000，0.0001，0.0000）。见表3。

表3 2组患者的肠道菌群比较（±s，LogN/g）

表3 2组患者的肠道菌群比较（±s，LogN/g）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别 治疗时间 肠球菌 大肠埃希菌 乳酸杆菌 双歧杆菌对照组 治疗前 9.67±1.529.23±1.035.55±1.445.64±0.88治疗后 6.62±1.11△ 6.69±0.75△ 7.18±1.24△ 8.75±1.11△观察组 治疗前 9.64±1.519.26±1.055.56±1.315.65±0.84治疗后 5.41±0.89*△ 4.84±0.63*△ 8.33±1.29*△ 9.97±1.32*△

讨论

急性胰腺炎是临床常见的危急病症之一，其中胰周和胰腺感染是其发病的主要原因，虽然可以通过早期治疗清除感染，但仍会复发导致其他器官出现继发性感染。肠道作为集体应激反应的中心，在急性胰腺炎发生后机体内大量液体出现流失，引发内脏血管收缩，各器官缺血缺氧，由于人体小肠解剖结构的特殊性，肠缺血极易引发肠系黏膜微循环障碍，导致无氧代谢代偿增加，细胞内环境紊乱，肠道菌群肆意滋 生[7]。研究显示，肠粘膜屏障损伤是急性胰腺炎发展的原因之一，同时也是导致不良预后的重要环节[8]。所以临床早期多通过改善患者的肠粘膜功能，抑制肠道菌群的生长，促进急性胰腺炎的恢复。奥曲肽作为人工合成的天然生长抑素，通过抑制生长激素、促甲状腺素、胃肠道、胰腺病理性分泌过多，缓解胃肠道和胰腺内分泌症状，减轻已激活胰酶的损害作用，胰腺细胞有直接保护作用，有利于急性胰腺炎患者恢复[9]。但是长期生长抑素的应用，以及长期禁食、肠外营养治疗，会加重肠道菌群紊乱，影响预后恢复。

中医认为急性胰腺炎属“腹痛”的范畴，认为其病因以感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等，导致气机阻滞、脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。根据其辨证论治原则，本病主要以暴饮暴食、饮食停滞、纳运无力，或过食肥甘厚腻或辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠，而致湿热壅滞、气机阻滞、腑气不通。故治疗应以泄热通腑、行气导滞为主。清肠理气汤是以大黄为君药，以泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀；以胡黄连、延胡索为臣药，清热解毒、行气止痛；佐以木香、柴胡疏肝理气、解表退热、升举阳气；赤芍为使药，养气和营、散瘀止痛。诸药合用，全方共奏清热解毒、疏肝理气、散瘀止痛之功效。中药灌肠是中医内病外治法之一，其是指将中药药液经导管插入肛门，使药液直达直肠，并保留在直肠乙状结肠内，通过肠粘膜吸收，达到治疗疾病的目的，具有清热解毒、软坚散结、活血化瘀、健脾固肠等作用，与传统口服用药相比，中药灌肠能将清热解毒、疏肝理气、散瘀止痛等功效的中药药液直接送达直肠、结肠，加快肠粘膜吸收，促进肠道蠕动，帮助急性胰腺炎患者清除肠道粪便，缓解腹胀、便秘等症状，减轻肠道毒素，调节肠道菌群平衡，进而改善肠粘膜功能，具有起效快、吸收好、不良反应少等优势。现代医学研究显示，灌肠治疗可以保证药物准确进入肠内，被肛肠静脉、肠内静脉及肠中静脉吸收，促进药物发挥作用[10]。

本研究中，观察组治疗后的肠道菌群水平、中医症候积分较治疗前明显改善。提示在常规治疗联合奥曲肽注射液的基础上增加清肠理气汤可以有效改善患者胃肠道内环境和临床症状。肠球菌是院内感染最常见菌群，不仅可以引发尿路感染、皮肤软组织感染，甚至会引发威胁患者生命的腹腔感染、脑膜炎等[11]；大肠埃希菌属于正常肠道菌群的组成部分，但在异常增多，且机体免疫力不断下降时，会扩散至其他组织器官，引发相应感染[12]；乳酸杆菌、双歧杆菌均属于肠道有益微生物，可以抑制机体内病毒微生物生长，提高免疫力[13]。通过常规治疗联合奥曲肽注射液对肠道营养的补充，促进肠道免疫细胞功能恢复，有效抑制炎性因子生长，同时奥曲肽可以降低胰腺异常分泌对胃肠粘膜损害，维护肠道菌群发展。现代药理证明，大黄中含有蒽醌类成分，可以刺激肠壁增强肠壁活性，促进大肠的蠕动，进而促进有害物质的排出；同时大黄素、大黄酸等成分可以有效抑制胃肠道内病菌的生长，促进胃肠道内环境的改善[14]。方中胡黄连也具有显著的抗菌作用，可以保护患者机体免疫细胞，抑制中性细胞中涡阳离子释放，维促进护胃肠道内肠道菌群的稳定[15]。

两组的氧化应激水平比较，观察组治疗后氧化应激指标优于对照组。提示增加清肠理气汤可以更有效抑制机体氧化应激反应。通过清肠理气汤中延胡索、木香、柴胡的使用，发挥清热泻火、疏肝理气的功效[16]。其现代药理也证明，延胡索具有显著的镇痛、镇静作用，可以有效安抚患者情绪，改善患者皮质层电波水平，同时可以阻滞脑内DA受体，抑制大脑神经功能异常兴奋，降低对机体内炎性因子刺激，减少氧化应激反应发生，此外延胡索还可以抑制胃酸分泌降低对胰腺刺激，进而有效减少胰腺分泌，减少胰腺炎性因子生长[17]；柴胡可以刺激并激活淋巴细胞的免疫调节功能，抑制机体炎性因子扩散，进而减少肠粘膜屏障损害，促进胃肠道通透性增加，有效改善急性胰腺炎患者的氧化应激指标[18]。两组的临床疗效结果显示，观察组高于对照组，说明采用清肠理气汤进行保留灌肠可以更有效治疗急性胰腺炎患者，通过保留灌肠促使中草药有效进入胃肠道，充分利用大肠粘膜下血管的吸收作用，保证胃肠组织对药物的吸收，提高临床治疗效果[19]。本研究实验与俞慧研究实验结果一致[20]。

综上所述，常规治疗联合奥曲肽胡注射液虽对急性胰腺炎患者具有一定治疗效果，但在此基础上增加清肠理气汤可以更有效提高其治疗效果。通过对肠道菌群紊乱环境改善，降低机体氧化应激反应发生概率。本研究实验存在纳入病例少、研究时间短等问题，还需后期大量研究实验证明。