酸苦调敛法辨治糖尿病心脏自主神经病变

孙雪梅，张蒙，毛晨晗，董其美，王新东，

(1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210028；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028)

糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)是糖尿病的并发症之一，发病隐匿而易被忽视，高糖损伤心脏自主神经而引起交感-迷走神经失衡，从而导致神经递质信号异常和心脏电生理学的不同步性增加[1-2]，可引发无痛性心肌梗死、致命性心律失常、心源性猝死[3]。迄今为止，DCAN确切的促发和调控机制仍不完全清楚，临床以对症治疗为主，多在有效控制血糖的基础上应用神经营养剂和β受体阻滞剂等。神经病变的辨治是中医药的优势病种，但目前对DCAN的中医病机和治法的认识缺乏共识，疗效参差不一。董其美主任中医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名老中医专家传承工作指导老师，基于DCAN临证心悸、多汗、乏力、头晕等证候特点和汗为心之液等理论，提出辨汗而治及以调为基、以味统方、酸苦调敛的辨治思想，并以此为指导遣方用药，取得了较好的临床疗效。

1 倡心胃火炽、胃强脾弱、营卫失和之病机

DCAN患者临证多表现为多汗、心悸、乏力、头晕甚则卒厥、能食而易饥易胀、寒热反常、手足麻木，结合糖尿病阴虚为本、燥热为标的传统病机认识，以及《素问·宣明五气论》所谓“五脏化液，心为汗”[4]等经典理论，提出其核心病机为心胃火炽，胃强脾弱，营卫失和，心神扰动；火是核心病机证素。糖尿病进展到合并DCAN阶段，往往有多年的糖尿病病史，此阶段燥热和火的病机内涵除胃火、肾阴亏虚之火外，气虚之火和心火也是关键证素。气虚之火据李东垣之说属阴火，众多学者也认为阴火是糖尿病的重要病机[5]。阴火产生的病理基础乃脾虚，临证糖尿病患者多见脾虚而形体肥胖、舌胖大边有齿痕之象。心脾相关，心肾水火既济，阴火、肾阴亏虚之火的存在可传变、加重心火，如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，……火与元气不两立，一胜则一立”[6]，心火重而心气耗。《医学衷中参西录》提出:“消渴一证古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下”[7]，饮食不节损伤脾胃，胃强脾弱，胃火及于上则助心火耗心气，及于下则耗肾水；肾水匮竭，则无以制心火，心火愈炽，一可扰动心神，二则耗伤气阴，三则迫汗外出，终致心用失司、心体失养，发为悸、烦、汗、厥、不寐等心病之证。

DCAN主证心悸之病机包括虚实两端。一方面，消渴日久，内火燥热耗伤阴液，心阴不足；脾虚气血生化乏源而心气亏虚，心之气阴不足、心失所养而发为悸。另一方面，心胃之火、阴火、阴虚之火等火邪扰动心神而发心悸难安。且心主藏神，心失所养则神无所附，致心神脱散不能收藏而浮越于外，发为厥脱等重症，此为“心藏神”功能的失职，故而遣方时除补心气、养心阴、清火邪外，须佐酸敛之品以收敛心神、固藏心气。

据《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”[4]，《素问·举痛论》曰：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄”[4]，《难经集注》云：“心者，营卫之本”[8]，营行脉中、卫行脉外，受心主血脉调节，DCAN病理性汗出是心之体用功能失调的表现，亦属阴阳失衡、营卫失调，正如《临证指南医案·汗证》所谓：“心阳虚，不能卫外而固，则外伤而自汗。”[9]《灵枢·营卫生会第十八》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”[10]营气、卫气来源于脾胃运化所产生的水谷精微。糖尿病患者脾虚运化失司，卫气生化乏源，卫外的阳气虚弱，失去外固之力，卫弱营强，汗液自行溢出，并常可罹患感染性疾病而不易愈(如糖尿病肢端感染、结核、皮肤感染等)。《灵枢·邪客第七十一》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，……卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”[10]营卫不调，气血不能达于四末，故DCAN患者常可并见四肢麻木，此皆为营卫不调之机。

综上，DCAN病位在心，与脾胃和肾息息相关。其病机虚实错杂，一方面，心火胃火内炽，心阴肾阴暗耗，水火失济，神机扰动，心神失养或心神耗散；另一方面，胃强脾弱，清浊升降失司，营卫失和，卫弱营强。以上虚实病机证素相合，发为悸、汗、乏、麻、晕、厥等证。

2 立以调为基、以味统方、酸苦调敛之法则

基于以上病机认识，确立了以调为基、以味统方的辨证思想，以酸苦调敛法治疗DCAN。“以味统方”乃以药物性味作为遣方选药挈领之意。以“苦”泻心火、助肾水，以“酸”敛汗津、敛心神、助肝体，与消渴之甘合而化阴津，佐以“辛”通阳气、通经脉，与“苦”合而调升降，调和营卫，燮理阴阳，此乃DCAN“酸苦调敛”治法之内涵。“敛”者，敛表之汗，敛心之神；“调”者，辛开苦降而调气机，调水火之升降，调和营卫之寓也。

DCAN在标为伏火嚣张之阳强之病，《素问·阴阳应象大论》有云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”[4]，故以酸苦之法调和阳强之患，使之阴平阳秘。心火过亢扰动心神则病悸，所以治DCAN之悸须制心火之亢。苦味为心之体味和肾之用味，苦能泻心和补肾，用苦来助肾水灭心火，一味而起两用。酸是肺的用味和肝的体味，且酸还是心的化味，能制心之过用，心火生发过旺可用酸味药敛降；酸性药物亦可收敛心神、固藏心气，使心藏神之功能恢复正常；酸味还可制辛味药之过。因此，苦酸相合可除妄生的心胃之火而治烦悸、不寐，契合DCAN的病机。张仲景创制了黄连阿胶汤、黄芩汤、乌梅丸等酸苦泄热的代表方剂，首次将酸苦治法用于治疗临床疾病。至清代，酸苦治法得到真正的宣扬，叶天士将其广泛用于临床各种病证中，在《眉寿堂方案选存》《临证指南医案》《叶天士医案》中明言的“酸苦”或“酸苦泄热”者共23案[11]。

DCAN在表又为卫弱营强之营卫不和之态，表现为神经调节异常多见的多汗症状。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫”[12]。调和营卫法的经典方剂桂枝汤治疗早搏等心悸病每获良效[13]。《伤寒论》曰：“病常自汗出，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和，故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”[14]脾胃为营卫之源，脾胃虚弱亦为糖尿病发病之基，营卫为脾胃之标，有一分表证，便有一分胃气外固于表。故而，调和营卫必当调补中焦、补益脾气，如《景岳全书·盗汗》所论“然汗之根本，由于营气；汗之启闭，由于卫气。……大都治汗之法，当以益气为主，但使阳气外固，则阴液内藏，而汗自止矣”[15]。酸性药物具有收敛之性，可敛汗、敛阴，常用于多汗之症。同时可增强卫气卫外之力，从而调和卫弱营强之态。

3 宗连梅汤合黄芪桂枝五物汤之方意

连梅汤出自《温病条辨》，功效为酸苦泄热、养阴生津；黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，功效为益气温经、和血通痹，以连梅汤合黄芪桂枝五物汤化裁为基础方治疗DCAN，临床疗效肯定。桂枝汤为治疗DCAN的常用方剂[16]，黄芪桂枝五物汤由桂枝汤减甘草加黄芪而成。黄芪，味甘，补气升阳，固表止汗；桂枝，味辛甘，温经通脉，助阳化气；白芍，味酸，微寒，为酸寒之代表之品，敛阴止汗，养阴平肝柔肝，又可收敛心火，并制桂枝之辛散。合连梅汤之黄连，苦味入心而清心，苦寒以制火泻火，直折心胃之火；同时，苦降之黄连配桂枝之辛通，“一升一降，一苦一辛”，又寓辛开苦降之意，解散体内之郁火伏火，正如《临证指南医案》所论“微苦以清降，微辛以宣通”[9]，辛苦合用则苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊。重用酸味药乌梅，与白芍相合而加强敛阴止汗之功，又可生津止渴。《药性赋》谓其：“可升可降，阴也”[17]，《本草经疏》谓：“经曰：热伤气。邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满，及安心也。……好唾口干者，虚火上炎，津液不足也。酸能敛虚火，化津液。”[18]乌梅与黄连相配，如《温病条辨》所述：“肾主五液而恶燥，暑先入心，助心火独亢于上，肾液不供，故消渴也。再心与肾均为少阴，主火，暑为火邪，以火从火，二火相搏，水难为济，不消渴得乎！以黄连泻壮火，使不烁津，以乌梅之酸以生津，合黄连酸苦为阴；以色黑沉降之阿胶救肾水，麦冬、生地合乌梅酸甘化阴，庶消渴可止也”[19]。黄连苦寒，清心泻火，使不燥津；乌梅味酸敛阴生津为辅；二者相配，酸苦为阴，酸苦互济，泻热而不苦燥，清热而兼柔阴，而达酸苦泄热之效。乌梅与白芍之酸和桂枝之辛相合，一酸一辛，一敛一散，一开一合，调和营卫。DCAN临证又常有肢体麻木之症，除前所述与营卫不和相关外，亦与肝体虚密切相关，宗《金匮要略》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”之则[20]，乌梅、白芍之酸合体内之甘亦对此证。临证火邪偏旺者，可合用黄芩清相火，栀子清心除烦，亦可合莲子心以清心火；心火煎熬阴津、心血耗损重者，可合用阿胶、天冬等，以上寓黄连阿胶汤、栀子豉汤等之意。或以五味子、人参配伍方中麦冬，以益气生津而补心气，寓生脉散之意。

4 验案举例

患者钱某，男，57岁，初诊：2020年12月23日。主诉：心悸、自汗、乏力、肢麻1年余。既往糖尿病病史17年，服用二甲双胍缓释片0.5 g，2次/d控制血糖，糖化血红蛋白8.0。近1年来反复发作心悸，持续时间数小时至1天不等，多次发作短暂晕厥。曾多次查24 h动态心电图提示窦性心动过速，频发室性、房性期前收缩，室性期前收缩每24 h最多约12 000次。于外院查冠状动脉造影见冠状动脉散在斑块，提示冠状动脉粥样硬化。超声心动图未见明显心脏结构改变。间断服用美托洛尔缓释片95 mg/d，疗效不明显。刻诊：心悸、心烦，心情时而急躁、时而低落，胸闷，自汗多，虽为冬季额头汗浸毛发，动则汗出尤甚，以头面、前胸、后背为著，毛巾不离手，常因汗浸衣衫而受风感冒，上肢湿冷，四肢末端间断麻木，起身站立头晕，口干、口苦，口唇时有麻木，乏力明显，少寐多梦、易惊醒，易饥饿不欲食，食后易腹胀、嗳气，反酸，大便时溏、黏滞，小便黄、多泡沫。查体：BP 142/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神疲，形体肥胖，查体：心率102 min-1，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌嫩红边有齿痕，苔薄黄微腻，脉细数而参伍不调。DCAN相关专科检查：患者深呼吸时呼气相和吸气相的心率差8 min-1；Valsalva动作后最长与最短R-R间期比值0.9；卧立位即刻血压差18 mmHg，对侧舒张压增加10 mmHg。西医诊断：糖尿病心脏自主神经病变；中医诊断：心悸，证属心胃火炽，营卫不和。拟酸苦平调，宁悸敛汗之法。处方：黄连6 g，栀子6 g，乌梅20 g，白芍20 g，赤芍12 g，桂枝6 g，生黄芪20 g，炒白术12 g，陈皮6 g，桑叶6 g，生地12 g，天花粉20 g，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日1剂，水煎，早晚2次分服。

二诊：2020年12月30日，患者服药6剂后来诊，诉服药3剂即感心悸、心烦、胸闷、口苦、口干明显减轻，自汗、乏力程度稍好转，食欲渐好，睡眠情况、四肢麻木不温、反酸改善不明显，舌嫩红较前有所改善，苔薄微腻，脉细数。查体：心率82 min-1。守方加减，去桑叶，加浮小麦30 g，防风12 g，莪术6 g，珍珠母30 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚2次分服。

守方加减2月余后，复查24 h动态心电图，平均心率降为70 min-1，室性期前收缩减为每24 h约460个，心悸、心烦、自汗症状基本缓解，乏力、头晕、肢体麻木不温明显好转，糖化血红蛋白6.5。

按：患者罹患糖尿病日久，燥热内盛，暗耗阴津，加之糖尿病形成之胃强脾弱之根未除，久之心胃之实火、虚火、阴火、伏火纠结，扰动心神，此为病机关键之一。燥热内耗，营卫之体用俱损，加之脾虚，营卫之源素弱，故而营卫不和之自汗趋重，此为病机关键之二。故而，治当清心泻胃与补脾益气调营兼顾。立法以味统方，拟酸苦调敛之方，此方宗连梅汤之意，以黄连之苦配乌梅之酸为君药，黄连之苦降心胃之火，乌梅之酸化阴生津止渴，并敛阴止汗，收敛心火。辅以栀子助黄连之苦而清心除烦；白芍助乌梅之酸；桂枝辛通阳气，合白芍调和营卫，并制黄连、栀子之苦，又寓辛开苦降、调节气机升降之意，共为臣药。以桂枝辛甘，于大剂凉药之中辅以少量性温之品，则有养阴而不碍阳，清热兼能制寒，此乃本方独到之处。佐以黄芪、炒白术、陈皮健脾益气、固表止汗，并振卫气生化之源；生地滋心肾耗伤之阴并可降火，合酸而成酸甘化阴之势；桑叶甘寒质轻，轻清疏散，清泻肝胃之火；天花粉清肺胃二经实热，又能生津止渴，三药相配共奏滋阴清热润燥之功，乃临证治疗糖尿病的基础药对。再以赤芍活血通络以助桂枝温通经脉之力。二诊后加入浮小麦、防风、莪术、珍珠母以增强敛汗、活血、镇心安神之力，使心火、胃火各归其部，营卫调和，心之悸烦、表之多汗、体之凉麻可除。阴平阳秘，精神乃治，斯方之谓欤。