刘沈林教授治疗喉癌术后咽瘘并发症经验

彭丽蓉，彭海燕

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

原发性喉癌是原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌最为常见，其发病率居于头颈部恶性肿瘤第3位[1]。早期原发性喉癌首选手术治疗，根治性全喉切除术能明显提高患者的生存率，但是约有10.53%的喉癌术后患者会出现咽瘘[2]，严重影响患者术后功能恢复、生活质量。

刘沈林教授是首批全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作四十余年。刘教授认为喉癌术后出现咽瘘并发症的病因病机为局部器官缺失，肺气受损，癌毒伤正，肺脾两虚，主张采用培土生金，扶正解毒的治则治法，临床取得较好的疗效，本人师从刘教授，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

喉癌属于中医学“癌病”范畴。中医藏象学理论为临床上认识喉癌及其并发症的病因病机提供了理论基础，如《素问·太阴阳明论》云：“喉主天气”[3]，《素问·阴阳应象大论》云：“天气通于肺”[3]，《医贯》中言:“喉下为肺，两叶白莹，谓之华盖，以复诸脏”[4]，又如《普济方·咽喉门》中有云：“夫咽喉者，生于肺胃之气也”[5]。基于以上认识，刘教授指出，喉癌病变发生部位在喉，但其脏腑病位在肺，当首先从肺的生理病理特点来分析探讨喉癌及其术后出现咽瘘并发症的病因病机。肺居胸中，主气，司呼吸，上通咽喉，喉为肺之门户，若喉被破坏，犹如不闭门户，极易受外邪侵袭。外来邪毒，由喉部侵入袭肺，闭阻肺气，使其宣发肃降功能失常，一方面不能呼出浊气、排出汗液与废物，则体内邪毒积聚，化生癌毒；另一方面不能吸入清气，下纳于肾，使元气不充，脏腑失养。经历手术以后，创伤出血，气血耗伤，正虚易受邪侵，且血出脉外即为瘀血，局部血瘀气滞，新血不生，造成伤口久久不能愈合，反复出现感染，发生咽瘘。

由此刘教授总结本病患者的病机特点为肺气亏虚，癌毒内留，血瘀气滞。随着病程的进展，脏腑相传，子盗母气，肺病及脾，导致肺脾两虚；邪气积聚，气郁化火，瘀热交结，化生癌毒。从而产生恶性循环，正愈虚而邪愈盛，邪愈盛而正愈虚，机体免疫力下降则不仅咽瘘难以愈合，而且肿瘤易于复发转移，预后不佳。因此病位重点在肺与脾，邪阻于肺，肺失宣肃，气道不利，分泌物不能及时顺利排出，呼吸与发音功能受到影响；脾失健运，痰湿内生，贮痰于肺，痰阻气滞，不断加重气道阻塞，无形之邪附着于有形之邪，化生癌毒，增加了肿瘤复发转移的风险。病理性质特点为初期正虚以肺脾气虚为主，邪实表现为痰湿、瘀血、气滞夹杂；中期可见气阴两虚，邪实积聚化生癌毒；若病情迁延加重，出现正愈虚而邪愈盛的恶性循环，则后期正气大虚，肺、脾、肾俱虚，气血俱损，癌毒扩散全身。

2 治则治法

刘教授通过长期的临床实践体会到，配合中医药治疗能更加迅速有效地缓解本病患者的临床症状，减轻患者的痛苦，提高其生活质量，亦有助于预防肿瘤复发转移。刘教授提出要从整体观念出发，重视脏腑之间的相互关系，虚则补其母，并且遵循标本兼顾的治疗原则，把握好扶正与祛邪的力量偏重，具体治法则根据病程不同、患者体质情况，通过辨病与辨证相结合而制定。

2.1 清肺解毒，祛邪消肿

喉居高位，与肺气相通，邪气积聚于气道，患者症状多见咳嗽声粗，呼吸不利，胸闷气短，局部分泌物多而秽浊，手术伤口红肿疼痛，不易愈合，颈部牵掣不适，口干欲饮，进食困难，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉弦有力等，此时邪气偏盛，急则治其标，当先行治肺，以清肺解毒为主，使邪去正安。肺居上焦，刘教授主张仿“治上焦如羽，非轻不举”[6]之意，方选银翘散、泻白散为基础加减。银翘散为清代吴鞠通创制，方中金银花气味芳香，能清热解毒而不苦遏；连翘则不仅能清热解毒，亦有散结消肿、治恶疮之功；薄荷芳香，既善利咽，亦有疏肝解郁之功；牛蒡子专入肺经，有宣肺利咽、消散肿毒之功；桔梗、甘草清热解毒利咽为佐；竹叶、芦根清热除烦，生津止渴为使；全方所选药物轻灵宣透，透泄散邪而不郁遏。泻白散出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，明代医家吴昆评论此方：“桑白皮味甘而辛，甘能固元气之不足，辛能泻肺气之有余；佐以地骨之泻肾者，实则泻其子也；佐以甘草之健脾者，虚则补其母也”[7]，全方药少量轻，亦合“治上焦如羽”之意。

2.2 脾胃兼养，培土生金

针对病程较长、高龄、营养状况差、合并基础疾病多、局部伤口修复缓慢的患者，症状多见手术创面隐痛不适，发声无力，面色少华，神疲倦怠，食欲不振，咽干不适，夜寐不安，气短自汗，舌质淡，苔薄白，或见剥苔，脉细弱。刘教授指出此时正虚为主，肺脾两虚，当遵循虚则补其母的原则，采取培土生金法，意在扶正祛邪。在治法上刘教授强调要脾胃同治，即“培土”是脾胃兼养，不仅是健脾益气，还要养护胃阴，使纳运结合、燥湿相济，中焦升降有序，上下交通顺畅，恢复并保持全身阴阳气血调和。刘教授主张补脾以参苓白术散为基本方，本方出自《太平惠民和剂局方》，全方温而不燥，药力平和，以人参、白术、茯苓、甘草益气健脾；山药、莲子既为药食两用之品，又能兼顾养心润肺；薏苡仁、桔梗均有化痰消痈散结之功。全方以益气补脾之品配伍渗湿止泻药物，虚实并治，补而不滞，桔梗兼为使药，可载诸药上行入肺，直达病所而起效。刘教授特别指出，本病患者由于局部分泌物多、反复感染，大量津液凝聚为痰，不能发挥滋养濡润机体的作用，阴虚不制阳则虚热内生，再损津液，胃为阳土，喜润恶燥，故在治疗中不仅要保护胃气，还要重视养护胃阴，一方面用药时当避免过于温燥；另一方面推荐合用沙参麦冬汤，方中以沙参、麦冬共为君药，沙参有南沙参、北沙参之分，南沙参质地稀疏而善于润肺、清肺，北沙参质地致密而善于益胃生津，刘教授主张二药可等量配伍同用；麦冬为先入胃经，再入肺经，如《医学衷中参西录》所言：“能入胃以养胃液，开胃进食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘宁嗽”[8]。通过脾胃兼养，有利于促进运化，补益后天之本，使气血生化有源，脏腑组织得养，正胜而有力驱邪，从根本上预防癌症复发转移。

2.3 随证加减，内外同治

在确立基本用方的基础上，刘教授还强调要随证灵活加减，如发热、局部肿胀疼痛明显者，主张加用僵蚕、蝉蜕等虫类药物，取其善行易于到达病所的特点，以加强搜风剔邪之力。僵蚕为节肢动物门昆虫纲鳞翅目蚕蛾科昆虫家蚕幼虫感染白僵菌而致死的干燥全虫，始载于《神农本草经》，被列为中品，性味咸辛平，既能散风热，又能化痰散结。有学者从僵蚕中提取了2种多糖组分，实验证实对肝癌、乳腺癌、宫颈癌细胞均有抑制作用，初步证实其抗癌作用与诱导癌细胞凋亡有关[9]。蝉本为喜鸣之虫，其音清亮，蝉蜕为其幼虫羽化时脱落的皮壳，质轻而上浮，其升散之力可领诸药直达于喉而使诸药更好地发挥疗效，实验研究显示蝉蜕与连翘共用，具有解热、抗炎和抗自由基损伤等作用，其作用机制可能是通过降低血清中IL-1β等促炎症细胞因子的含量，间接降低体温；通过降低NO等自由基的含量，来减少发热对机体的损伤[10]。

如患者伤口破损较甚，久久不能愈合，刘教授主张仿照《鸡峰普济方》中记载的白蔹散之意加用白蔹、白及等品以促进肌肉生长。其中白蔹具有清热解毒、消痈散结、敛疮生肌等功效，有学者采用生物活性追踪指导分离的方法，从白蔹中分离出没食子酸、齐墩果酸、白藜芦醇等成分，均具有较强的抗肿瘤活性[11]。白及能入肺止血，生肌治疮，有研究结果显示白及地上部分醇提物能显著地抑制肿瘤生长，还能调节机体生理状况，改善生存质量，对机体的免疫功能起到一定的保护作用[12]。

另外，针对咽瘘之症，刘教授强调内外同治，在内服汤药基础上配合外用药物治疗，选取本院院内制剂疮灵液、养阴生肌散外敷，能直达病所发挥敛疮生肌的作用，促进局部伤口较快较好地愈合，使患者能尽早使用人工电子喉辅助发音。患者局部咽瘘愈合后，局部渗液即明显减少，外观上得到改观，自信心增强，使用电子喉以后更能较顺利地与他人交流，能够更好地与医生积极配合进行后续治疗。

3 验案举例

患者马某，男，64岁，2019年5月25日初诊。患者2019年3月20日在外院行全喉切除术，诊断为贯声门型喉癌(T3N0M0)，术后出现咽瘘，影响后续治疗。患者既往有喉部息肉摘除史，有10余年饮酒史及长期吸烟史，每日吸烟20支以上。就诊时可见颈部较大面积皮肤发红，局部肿胀，影响颈部活动，喉腔缺损，伤口处不停有分泌物渗出，需要家属帮助清理，患者情绪低落，易怒焦躁，口干欲饮，动则易汗，胸闷气短，食欲一般，有时头痛耳鸣，睡眠不安。舌质红，舌面少津，中有较深裂纹，苔黄，脉弦。诊断：喉癌，辨证属热毒伤津，肺气受损，失于宣肃。治法拟清热解毒，散结消肿，宣降肺气。处方：金银花15 g，连翘15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，南沙参15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，白蔹10 g，夏枯草10 g，大贝母10 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。局部伤口周围予疮灵液合养阴生肌散外敷，每日1次。

二诊：2019年6月19日。患者诉服上药后局部分泌物减少，咳嗽、咯痰减少，饮食、二便基本正常，查其伤口周围红肿已经消退，喉腔缺损处渗出物亦明显减少，舌质淡红，苔薄白，脉细。前方基础上加白及10 g，五味子6 g，继予14剂口服，1月以后患者咽瘘愈合，得以顺利使用电子喉。后患者定期复诊，至今病情稳定。

按：此患者因肿瘤较大行全喉切除术，局部组织器官形态改变，合并咽瘘，反复伴发呼吸道感染，局部肿胀疼痛，情绪焦躁。在辨证时抓住其口干欲饮、动则易汗的症状特点，以及其舌象表现为舌红少津、苔黄，辨证属热毒内盛，脉弦提示邪气郁滞，正气尚强，根据急则治其标的原则，先以清解热毒为法，考虑其病位在上，方选银翘散、泻白散为基本方加减，方中以金银花、连翘同为君药，取其辛凉轻宣，透泄散邪，清热解毒，意在使邪从上宣散外透，不致苦遏内传；桑白皮、地骨皮清泻肺热；沙参、麦冬养阴清热；夏枯草清肝泻火，散结消肿，以上共为臣药。大贝母、桔梗化痰利咽，僵蚕清热散结，蝉蜕宣散利咽，以上共为佐药，增强消散有形之邪力量，使无形热毒无以附着积聚。甘草调和诸药为使。同时采取中药外用敷贴，内外合治，增强疗效，促进咽瘘愈合，使外来毒邪难以入里为患，有利于预防局部感染。二诊时患者症状明显减轻，邪气逐渐消散，故加白及增强敛疮生肌的功效，五味子益气生津，收敛肺气，意在增强扶正之力，提高全身抗病能力，有利于预防肿瘤复发转移。