方剂君臣佐使中的君药辨析

李飞

(南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，江苏 南京 210023)

方剂是在辨证审因、确定治法后，遵循组方原则，选择适宜的药物，明确用量，并酌定剂型、用法而成的药物配伍组合[1]。古人借用君臣佐使以说明方剂组成各药物间的主次地位和相互关系，形成了解释方剂的独特模式并被广泛应用。目前对于君臣佐使理论内涵的认识仍有一些分歧，如一些学者过分强调力大者谓君药[2-3]。笔者认为不妥，故辨章学术，考镜源流，略陈己见。

1 方剂学领域君臣佐使之内涵

1.1 君臣佐使来源

君臣佐使的记载最早见于《神农本草经》(以下简称《本经》)和《内经》，《本经》中有两处提到君臣佐使，其一“上药，一百二十种，为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人……中药，一百二十种，为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜……下药，一百二十五种，为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服。”[4]即以上中下三品论君臣佐使。其二“药有君臣佐使，以相宣摄。合和者，宜用一君、二臣、五佐，又可一君、三臣、九佐使也。”[4]此段与《内经》中“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”[5]极其相似，都是用君臣佐使的药物数量来说明方剂的大小结构。此外，《内经》尚有“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。”[5]即以君药和臣药的数量来划分方剂之奇偶。当然，我们最熟悉和影响最大的是《内经》中：“方制君臣何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也。”[5]此处以药物在方剂中的作用分君臣佐使，是目前我们应用君臣佐使来分析、解释和创制方剂的理论来源。这里还特别强调了“非上中下三品之谓也”，表明应与《本经》以“上中下三品”论单味药的君臣佐使以示区别。笔者认为此处还有一层深意，即不可以药物的毒性、优劣、贵贱而划分君臣佐使，各品根据病机和治法的需要，皆可被选用为君臣佐使。《本草发明》云：“苟善用之，虽乌、附下品，可收回天之功；用之弗当，则上品如参、芪，亦能伤人。丹砂、玉屑，品极贵也，服之者多遇毒，又何必拘此三品为君、为臣、佐使之别哉！”[6]

1.2 君臣佐使名实辨

方剂的君臣佐使，借用古代社会中的国家组织形式来类比方剂中药物的主次、从属及其相互关系，以说明方剂中药物是有系统、有规律的组合，而不是杂乱无章的堆砌。当然，这种借用并不完全等同于帝王时代国家组织的概念，如《管子·君臣下》所云：“是故有道之君者执本，相执要，大夫执法，以牧其群臣。群臣尽智竭力以役其上”[7]，此种借用和类比也不仅见于方剂学，如《李渔随笔》云：“肉虽多，不使胜食气。此即调剂君臣之法。肉与食较，则食为君而肉为臣；姜、酱与肉较，则又肉为君而姜、酱为臣矣。虽有好与不好之分，然君臣之位，不可乱也。他物类是。”[8]

2 “主病之谓君”与“力大者为君”之辨

在继承《内经》君臣佐使理论的基础上，金代张元素提出“力大者为君”，并在《医学启源·用药各定分两》中指出“为君最多，臣次之，佐使又次之。药之于证，所主停者，则各等分也。”[9]元代李东垣亦持此论，《脾胃论》曰：“一法，力大者为君”[10]，“君药分量最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣”[10]。由此，产生了“力大者为君”的命题。

关于“主病之谓君”与“力大者为君”二者之间的关系，过去的方剂学教材和参考书中由于没有解释清楚，因此产生了歧义。应该说，二者之间的关系并非对立，也不是分离的，而是相互补充的。“主病之谓君”是前提，而张、李二位鉴于仲景方有不少方剂中主病的药物不止一味，也有二味或三味的，这样以何药为君？有时会产生不同的看法，而提出“力大者为君”后，这个问题就很好地得到了解决。例如，解表剂麻黄汤中的麻黄与桂枝，桂枝汤中的桂枝与生姜，小青龙汤中的麻黄、桂枝与细辛，大青龙汤中的麻黄、桂枝与生姜；清热剂白虎汤中的石膏与知母，竹叶石膏汤中的竹叶与石膏；泻下剂大承气汤、调胃承气汤中的大黄与芒硝；温里剂四逆汤中的附子与干姜等。这里就提出了方剂中功效和主治相近的几味药，何者为君的问题，区分的标准应当是“力大者为君”。这样就明确了“力大者为君”，是“主病之谓君”的补充。

如果离开了“主病之谓君”这个前提，仅根据方中药量大小判定君药难免会得出错误的结论，出现诸如小青龙汤中以干姜为君药，大承气汤中以厚朴为君药，大黄附子汤中以附子为君药，肾气丸中以地黄为君药等误判。所以，王绵之老师说：“并不是方中药量最大的就是君药。因为药物本身有轻重缓急之别，只是你在作为君药来用的时候，必须是在这一个药的常用量的范围内，量是比较大的。”[11]

再者，方剂学教材各论中每章的定义一般表述为“解表剂，是以解表药为主”“泻下剂，是以泻下药为主”“温里剂，是以温里药为主”“补益剂，是以补益药为主”等等。反之，如果属于解表剂的小青龙汤，以温里药干姜为君；泻下剂的大承气汤，以行气药厚朴为君；和解剂中治痞证的半夏泻心汤以半夏为君，补益剂中补阳的肾气丸以补阴药地黄为君。这样每章的定义和该章中对方剂的解释就不一致了，前后矛盾。

另外，仲景经方的配伍是很严谨的，治疗阳明腑证(热实证)的三承气汤，均用大黄，并以之为君，但调胃承气汤中就没有厚朴，所以名曰承气，就非简单以行气所能解释。承，《辞海》作奉，顺承解。泻下燥屎，肠道得以疏通、顺承，故名承气。《伤寒来苏集》曰：“承者，顺也。顺之则和。”[12]《伤寒论》曰：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，……慎不可攻也”[13]。攻，当然首选号称“将军”的大黄，这对临床很有指导意义。临床上对急腹症肠梗阻的诊疗，以及腹部手术后的观察，是否有矢气是很重要的一个诊疗指标。前者有矢气，表示为不完全性肠梗阻，可用大承气汤峻下；后者表明手术后没有肠梗阻。

再如《伤寒论》的理中丸，药用干姜、人参、炙甘草、白术各三两组成，治疗“霍乱，头痛发热，身疼痛，……寒多不用水者”[13]，以及“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之”[13]，说明理中丸主治的脾胃虚寒，是以胃寒为主，脾虚次之，故以干姜温里为君，配合人参、白术、炙甘草补气扶正。而《金匮要略》胸痹心痛篇的人参汤，所用药物和用量与理中丸同，主治“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”[14]的虚寒证而以气虚为主，兼有寒证，故用药以人参为君，配伍白术、炙甘草补气养心，干姜温里祛寒。以上二方，药物和用量均同，由于主治虚寒证的虚与寒的主次有别，前者以寒为主，后者以虚为主，所以，君臣佐使的主次从属地位就不一样，连方剂的名称也变更了，一名理中丸(汤)，一名人参汤。这是仲景经典方给我们示范的一个例证。

又如，汪昂在《医方集解·补养之剂》解释六味地黄丸的结构时谓：“血虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山茱为君；小便或多或少、或赤或白，茯苓为君；小便淋漓，泽泻为君；心虚火盛，及有瘀血，丹皮为君；脾胃虚弱，皮肤干涩，山药为君。”[15]此处汪氏以病机和证候需要为导向，提出六味地黄丸中的六味药在不同情况下都可作君药，体现了其对“主病之谓君”的深刻认识与把握。同时也表明，君臣佐使理论不是机械的、盲目的，而是灵活的、有规律的、有针对性的。

此外，对前代医家的论述，我们也要认真加以分析，提出自己的见解。如清代著名医家柯琴论五泻心汤指出：“然五方中诸药味数分两，各有进退加减，独黄连定而不移者，以其苦先入心，中空外坚，能疏通诸药之寒热，故为泻心之主剂”[12]。这是对五泻心汤进行分析比较后得出黄连为泻心之主剂。逻辑思维明晰，总结得很好。但对大、小承气汤的论述时则说：“汤分大小，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也。大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。”[12]这完全以方中药物用量大小作为区分君臣的标准，则未免有失偏颇。所以，对前贤论述应择善而从，传承精华。

方剂中药物配伍的主次，对疗效也是很有影响的。例如大黄附子汤治疗慢性肾功能减退，以大黄配附子、枳实、土茯苓、粉萆薢、石韦、穿山龙、黄芩等灌肠或内服，对尿素氮、肌酐、尿素等指标均有显著的降低作用。朱良春教授曾说过：“大黄对多种原因所致的急慢性肾衰竭、尿毒症，均有良效”[16]。说明大黄附子汤以大黄为君，配伍附子温壮肾阳，再结合补肾、利湿、清热、活血等药，对慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病引起的肾功能减退，确有疗效。

又如半夏泻心汤对痞证(慢性胃炎等)的治疗，至今仍对临床具有指导意义。痞证多见于胃热脾寒，寒热错杂，因此用药也是清热泻火与温里祛寒结合应用。临床表现既有反酸，嗳气，胸脘痞胀灼痛，舌红苔黄；又有脘痞畏寒，不能饮冷，甚者便溏，舌苔白腻或黄腻。由于胃主纳谷，脾主运化。胃为阳土，喜凉而恶热；脾为阴土，喜温而恶寒。故脾胃病证，临床多见寒热夹杂，用药也多温清兼施。由于痞证以里热为主，因此清热泻火的黄连、黄芩常作为方中主病的药物。现代临床常加用清热解毒、清热凉血的药物，如青黛、栀子、辣蓼、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、大青叶、丹参、赤芍之类。

3 结语

综上所述，方剂中的君药，是针对主病、主证起主要治疗作用的药物，而臣药是辅助君药治疗主病、主证的药物，二者的区别是根据药力(包括药性、药量等)大小决定的。使药是方剂中具有引经与调和作用的药物。至于佐药，《内经》中未曾明确定义，但有“君臣佐使”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”之说，表明佐药在方中占有的药物较多。这样在文字上虽未说明，但其内涵已经非常明显了。即是说分析一个方剂，除了君、臣药和使药之外，余下的部分都是佐药。例如小青龙汤中除麻黄、桂枝、甘草外，芍药、半夏、细辛、干姜、五味子等，均属佐药。其中细辛发散内外之寒，既是臣药也是佐药。大青龙汤中除麻黄、桂枝、甘草外，杏仁、生姜、大枣、石膏俱为佐药。

学习与分析方剂，最主要的是研究药物配伍的“知其然”以及“知其所以然”，麻黄汤与小青龙汤、大青龙汤均用麻黄、桂枝、甘草，但麻黄汤中用杏仁，小青龙汤中不用杏仁，而用芍药、细辛、干姜、半夏、五味子，为什么呢？大青龙汤中除麻黄、桂枝、杏仁、甘草外，又加生姜、大枣、石膏，又是为什么？研究这些加减取舍之道，就是探索仲景用药的规律。