改良腹壁负压封闭引流装置治疗重度肥胖局限性腹壁肠瘘一例

刘仕锦，潘京华，潘运龙

暨南大学附属第一医院胃肠外科，广东 广州 510630

笔者近期收治1例重度肥胖病人因2次腹部手术导致局限性腹壁肠瘘，经处理病人顺利康复，现报道如下。

临 床 资 料

病人，女性，59岁，因“腹部伤口愈合不良1月余”于2020年10月23日就诊于暨南大学附属第一医院胃肠外科。病人在1个月前因复发性子宫内膜癌行第2次手术及化疗，术后伤口愈合不良，2 d前病人咳嗽后腹部伤口裂开，伴有黄褐色食物残渣样渗液与粪臭味气泡冒出。体检：生命体征平稳，身高159 cm，体重93 kg，体质量指数为36.7 kg/m2。腹部正中裂口从上到下的大小分别为：1.5 cm×3.0 cm(上)、3.0 cm×4.0 cm(中)、2.0 cm×1.5 cm(下)，中下两伤口相互贯通2 cm(图1)。彩超示：腹壁伤口自脐下开始愈合不良，脐下7 cm腹壁脂肪层液性暗区，考虑局限性积液(图2)。腹部增强CT示：前腹壁不完整，切口处及左侧腹直肌明显肿胀，周围见液性密度影，内见气体影，切口处及其后方肠管包裹性积液(图3)。

图1 病人入院时第1天腹部伤口情况 图2 病人腹部彩超表现，提示局限性积液 图3 病人腹部增强CT表现，提示有肠瘘征象 图4 改良负压吸引装置

根据病人的临床表现及辅助检查，可诊断该病人为局限性腹壁肠瘘。根据病人的病情特点(肠瘘局限于腹壁、肠液未进入腹腔)，我们未使用传统的穿刺引流或者双套管负压引流，而是使用一种无创性的改良负压吸引装置(图4)，即在腹部的伤口周围先覆盖一层凡士林纱布，再在负压海绵与凡士林纱布之间予以安尔碘纱布相隔。

根据病人腹部伤口及瘘口的位置特点，将负压海绵裁剪出与之大小相适应的孔洞(此法既避免了肠液对负压海绵的堵塞而引起肠液向四周渗漏，还起到保护伤口周围皮肤，防止进一步组织破坏的作用)。治疗过程中辅以营养支持、抗感染、维持电解质平衡、补充白蛋白促进伤口愈合等对症支持治疗。经过30 d综合性的非手术治疗，期间定期更换改良的负压吸引装置，病人的引流量逐渐降低，住院第1～8天为400～600 mL/d，第13天为200 mL，第18天为50 mL，第22天为0 mL，病人腹部伤口逐渐愈合，最后完全闭合(图5～图12)。

图5～8 病人住院第5、12、22、28天的腹壁肠瘘及伤口愈合情况 图9～12 病人住院第12、28天的腹部增强CT表现，提示肠瘘瘘口逐渐闭合，原有局限性积液基本消失

同时病人由入院时的完全肠外营养，从住院第14天开始逐步过渡至部分肠外营养，住院第25天开始以肠内营养为主，住院第28天开始完全肠内营养。随访病人伤口愈合良好，消化道连续性及功能顺利恢复，饮食恢复正常，未见并发症发生。

讨 论

肠外瘘的治疗是一个复杂而持久的过程[1]，经典的阶段性治疗策略为：第一阶段为稳定病情和明确诊断，而控制感染是稳定的关键[2]；第二阶段为处理并发症，主要内容包括伤口护理、营养支持、脓毒症治疗和纠正电解质失衡；部分肠瘘病人在此阶段可自行愈合，但这依赖于充分的引流、肠外营养的应用等治疗；第三阶段为实施确定性手术[3-4]。

本例病人除了具有肥胖这个腹部伤口裂开的高危因素[5-6]外，还有腹部的2次手术及化疗史等影响愈合的因素，从而形成了局限性腹壁肠瘘。根据经典的阶段性治疗策略及本病例特点，本例病人主要应用了一种无创性改良的腹壁负压封闭引流(vaccum sealing drainage，VSD)装置放置于腹壁表面，避免了因使用穿刺引流或双套管负压引流而对病人造成的二次损伤，以及使局限的肠液渗漏至全腹腔，造成医源性的感染扩散。同时，与放置湿性敷料相比，此法优势有：(1)可对腹壁肠瘘进行充分的引流，达到控制感染的目的；(2)通过计量引流量，可制定更精确的液体、营养支持等治疗方案；(3)可通过负压刺激促进肉芽组织的形成和伤口的愈合[7]。

研究表明，早期有效的引流是肠外瘘病人治愈的基础，也是预防死亡和促进瘘管愈合的关键[8-9]。既往引流的主要方法是穿刺或手术引流，但是穿刺引流容易被堵塞而失效，手术引流的死亡率较高[10-11]。目前多采用双套管负压引流[12]，但肠液含有食物残渣、组织碎屑等物质，可以堵塞管腔；其次持续吸引也可引起管周组织损伤，吸附在管周的组织也会导致引流不畅[13]。

本例病人使用了一种改良的无创性的VSD装置，辅以常规非手术治疗措施，成功地将此例重度肥胖病人的局限性腹壁肠瘘快速治愈。与其他穿刺引流或双套管负压引流等相比，本文改良装置的优点主要有：(1)VSD装置仅放置于腹壁表面，无需穿刺操作或放置于腹腔内，属无创性治疗措施；(2)在腹部的伤口周围覆以凡士林纱布、安尔碘纱布等，对肠管、伤口及周围皮肤有足够保护；(3)改良后的VSD装置不易被堵塞而引起肠液外渗；(4)无需冲洗，不易使感染扩散；(5)相比同类病人，此法显著缩短住院时间，减轻病人经济负担，治疗效果良好。本病例针对局限性腹壁肠外瘘的治疗策略，有着无创、简易、效果良好、愈合时间短等优点，具有临床借鉴意义。