王朦,林天宇,丁国平,吴峥嵘,梁霄,曹利平,蒋桂星
1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院肝胆胰外科,浙江 杭州 310000;2.河南大学淮河医院普外科,河南 开封 475000
肝内胆管结石是我国的常见病,报道的发病率为4%左右,尤以南方地区多见[1]。其病程复杂, 常合并胆管狭窄、胆汁性肝硬化和肝萎缩-肥大复合征,是肝内胆管癌的重要病因之一。肝内胆管结石治疗难度大,术后结石残留率高、复发率高,部分病人需再次甚至多次手术治疗,给病人带来痛苦较大[2]。既往开腹肝切除术为治疗肝内胆管结石的主要方法[3]。随着腹腔镜手术技术的不断成熟,腹腔镜肝切除已被应用于肝内胆管结石的治疗。与开腹手术相比,腹腔镜肝切除术局部创伤小,全身反应轻,并发症少,术后恢复快[4-5]。但肝内胆管结石病情复杂,常合并胆管狭窄及感染,腹腔粘连,增加了腹腔镜肝切除术的操作难度,其安全性、有效性仍存在一定争议。本研究回顾性分析2015年1月至2019年12月浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科收治的208例行肝切除术治疗的肝内胆管结石病人的临床资料,现报告如下。
208例肝切除术治疗的肝内胆管病人中,行开腹肝切除术(开腹组)95例,其中男性27例,女性68例,年龄(59.9±9.5)岁;行腹腔镜肝切除术(腹腔镜组)113例,其中男性43例,女性70例,年龄(58.6±9.7)岁。纳入标准:(1)2015年1月至2019年12月于我院普外科住院治疗的病人,经术前辅助检查及术中证实为肝内胆管结石;(2)行肝组织切除,可合并肝外胆道手术;(3)肝功能Child-Pugh A级。排除标准:(1)仅行胆囊切除、胆管切开、胆肠吻合及合并其他非肝切除术;(2)术后病理证实合并胆管恶性肿瘤;(3)肝内胆管结石术后复发、肝门旋转严重、肝门解剖不清、肝硬化门静脉高压。本研究经医院伦理委员会审批通过,术前均获得病人及家属同意并签署知情同意书。
腹腔镜肝切除术:结合肝内胆管结石的分布及分型、区域肝组织病变情况、术前肝功能情况,选择肝切除手术等治疗方案,具体操作如下:采用静吸复合全身麻醉,平卧位,导尿,消毒铺巾。脐部作弧形切口,气腹针穿刺腹腔,建立12~15 mmHg CO2气腹。置入10 mm Trocar。置入腹腔镜探查肝表面是否光滑、有无萎缩,腹腔内有无腹水、腹膜及大网膜有无结节,根据术前检查及腹腔探查结果,确定病变位置后,按操作需要置入相应Trocar。
肝离断:(1)电凝钩或超声刀离断肝周韧带;(2)根据手术方式和术中情况,选择是否行肝血流阻断和血流阻断方式;(3)根据术中探查情况标记肝预切线;(4)采用超声刀、腹腔镜多功能手术解剖器(LPOMD)、超声外科吸引系统(CUSA)等沿预切线离断肝实质,2 mm以上管道结构使用Hem-o-lok、钛夹、可吸收夹等夹闭,完整切除病肝;(5)根据术前检查及术中情况,选择是否行胆总管切开取石,必要时行术中胆道造影、胆道镜探查肝内胆道情况及取石。合并胆囊结石者,行胆囊切除术。根据结石是否取尽、胆总管是否狭窄等情况,选择是否放置T管,便于术后再次胆道镜探查,若有残余结石,经T管窦道取石。
开腹肝切除术:结合肝内胆管结石的分布及分型、区域肝组织病变情况、术前肝功能情况,选择肝切除手术等治疗方案,静吸复合全身麻醉后,取仰卧位,手术切口根据病人情况而调整,手术操作过程与腹腔镜手术相似。
观察记录病人手术时间,术中出血量,术中输血率,术后并发症(胆漏、胆管炎、切口感染),术后镇痛药使用时间,术后抗生素使用时间,术后禁食时间,术后下床活动所需时间,术后住院时间,住院费用。术后进行随访,观察记录病人即时结石清除、最终结石清除以及结石复发情况。
208例病人术中均未出现围术期肝衰竭、死亡等情况。两组病人术前一般情况差异无统计学意义(P>0.05),见表1。95例行开放肝切除术,其中15例出现不同程度的切口感染,表现为切口红肿、渗液、脂肪液化等,经过引流、加强换药等处理后均恢复;胆漏3例,胆管炎1例,保守治疗后治愈。113例行腹腔镜肝切除术,7例病人中转开腹,中转开腹率为6.2%(7/113);113例病人中8例出现穿刺孔感染,表现为分泌物流出,经过充分引流换药后愈合;胆漏2例,胆管炎1例,保守治疗后治愈。腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术相比较,具有手术时间短、术中出血量少、术中输血率低、并发症少(切口感染率低),术后镇痛药、抗生素使用时间更短、禁食时间短、下床活动所需时间短、住院时间短、住院费用低等优点(P<0.05),见表2、表3。
表1 腹腔镜组和开腹组病人的一般情况比较
表2 两组病人的术中情况
表3 两组病人术后并发症和治疗情况
术后对病人进行6~40个月的随访(中位随访时间24个月),行开腹肝切除的95例病人中,即时结石清除82例,13例结石残留,术后结石残留者经2次以内T管窦道胆道镜探查取石取尽结石者9例,最终结石清除91例;随访过程中结石复发6例。行腹腔镜肝切除的113例病人中,即时结石清除101例,12例结石残留,术后结石残留者经2次以内T管窦道胆道镜探查取石取尽结石者8例,最终结石清除109例;随访过程中结石复发7例。两组即时结石清除、最终结石清除、结石复发情况差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 两组病人的随访结果[例(%)]
肝内胆管结石指发生于肝内胆管系统的结石,报道的发病率为4%左右,农村地区高于城市,近20年来,肝内胆管结石的发病率有所下降[2,6-7]。根据2019年中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会的肝胆管结石病微创手术治疗指南,肝内胆管结石的治疗原则为“去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发”[7]。肝切除术有效清除结石,同时可清除病变肝脏、胆道病灶,预防胆管癌变,手术安全,复发率低(9%~10%),是有效的治疗手段[8-9]。腹腔镜手术创伤小,全身反应轻,并发症少,术后恢复快[10]。Reich等[11]在1991年报道了世界上首例腹腔镜肝切除术。随着手术经验积累,腹腔镜技术不断进步,腹腔镜肝切除术风险逐步降低,手术适应证得到拓展。腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用增多,在Ciria等[12]的一项研究中,9 527例行肝切除病人中,肝内胆管结石占8%。与开腹肝切除术相比,腹腔镜肝切除术创伤小、全身反应轻,并发症少、恢复快,但由于部分肝内胆管结石病人伴有胆道解剖变异、肝实质纤维化,既往胆道手术病人有一定程度的肝周粘连,延长手术时间,增加术后并发症的发生,且腹腔镜下手术能否取尽结石仍存争议[13],因此,腹腔镜肝切除术在肝内胆管结石病人中的应用仍需进一步研究。
肝胆管结石病的微创手术适应证为:除Ⅱc型肝胆管结石病以外的其他符合开腹手术条件者,包括Ⅰ型、Ⅱa型及Ⅱb型,以及部分合并肝脏萎缩增生复合征、肝门区胆管狭窄需整形重建者[7]。Kim等[13]研究发现,腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的适应证较开腹肝切除术无明显差异。两组病人在性别、年龄、结石分型、体质量指数、腹部手术史、基础疾病方面差异无统计学意义,两组在手术难易方面无明显差异。本研究中腹腔镜组与开腹组病人术后均未发生肝衰竭,无术后死亡病人,腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石是安全的。我们认为在适应证方面无明显差异。
传统观点认为,腹腔镜肝切除术出血量小,并发症少,手术时间长[14-15]。本研究中,腹腔镜组与开腹组比较,术中出血量更少、输血率更低,与既往大多数研究相符。可能原因:(1)腹腔镜放大作用,视野清晰,便于精细操作,一定程度上减少了血管损伤;(2)腹腔镜手术过程中的CO2气腹压力可一定程度上减少肝创面的静脉性出血,此影响因素在以往各种疾病的腹腔镜肝切除术研究中已得到了证实[16-17];(3)腹腔镜组术中出血少,需要输血病人少,术中输血率更低。本研究中,腹腔镜组手术时间短[(219.2±68.9) min比(239.9±77.6) min,P=0.042],此结果与既往部分类似研究结果有所不同[18-19]。关于此研究结果,可能原因:(1)我院是国内外较早开展腹腔镜肝切除的医疗中心之一,具有十分成熟以及完善的腹腔镜肝切除流程和丰富的腹腔镜肝切除经验;(2)腹腔镜组手术切口更小,手术过程中进腹和关腹所用时间短,在一定程度上使手术时间更短。与开腹相比,腹腔镜肝切除最明显的优势在于局部创伤小,全身反应轻,术后恢复快。在本研究中腹腔镜组切口小,切口疼痛轻,术后镇痛药使用时间更短;切口感染率低,术后抗生素使用时间短;术后禁食时间短,术后下床活动所需时间短,术后住院时间短,住院费用低。据报道,腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中转开腹率为9.5%[20],中转开腹原因主要包括术中出血难以控制、病人难以耐受气腹、腹部手术区严重粘连导致暴露不佳[10,21]。在本研究中,中转开腹率为6.2%。实施腹腔镜肝切除术时,充分了解病人肝脏解剖变异情况,选择合适的腹腔镜切肝方法,术中熟练应用区域性肝血流阻断、全肝血流阻断等技术[7]。积极做好术前准备,对于既往多次腹部手术史、腹腔内严重粘连可能的病人选择开腹肝切除术,以取得满意的治疗效果,降低腹腔镜肝切除术的中转开腹率。
结石清除与结石复发是评价肝切除术治疗肝内胆管结石疗效的指标之一。Uenishi等[22]研究报道,肝切除治疗肝内胆管结石的清除率为95.3%。Suzuki等[23]研究报道,肝切除治疗肝内胆管结石的清除率为93%。术中结石不易一次取尽者,可留置T管,术后经T管窦道取石[24]。本研究中,腹腔镜组即时清除率为89.4%,12例结石残留,术后T管窦道胆道镜取尽结石者8例,最终结石清除率达96.4%。开腹组13例结石残留,即时清除率为86.3%,13例结石残留,术后T管窦道胆道镜取尽结石者9例,最终结石清除率达95.8%。腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石,在即时结石清除率与最终结石清除率方面,能达到开腹肝切除术水平,两组差异无统计学意义。本研究中,我们的中位随访时间为24个月,可以较准确地评估结石有无复发。研究报道[9, 24],肝切除治疗肝内胆管结石术后复发率为10%左右。在我们的研究中,腹腔镜组结石复发率为6.2%;开腹组结石复发率为6.3%。由此可见,腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石,在复发率方面,与开腹肝切除差异无统计学意义。
综上所述,腹腔镜肝切除术对治疗肝内胆管结石是安全、有效的;与开腹肝切除术相比,腹腔镜肝切除术手术时间短、术中出血量少、术中输血率低,切口感染率低,术后镇痛药时间、抗生素使用时间、禁食时间、下床活动所需时间、住院时间均更短,住院费用低;腹腔镜肝切除术能达到与开腹肝切除术相当的即时结石清除率、最终结石清除率与结石复发率,治疗效果与开腹手术相当,临床上安全有效。本研究为回顾性分析,两组间的部分病人可能存在偏倚,腹腔镜组的结石病情较轻,争取今后开展随机对照研究进一步证实。随着器械的进步、手术技术以及临床经验的积累,腹腔镜肝切除术可能成为优先选择的治疗肝内胆管结石的重要方式之一。