腹腔镜经胃腔保留贲门的GIST微创手术治疗

罗云，王伟，罗思静，熊文俊，郑燕生，李金，崔梓铭，朱晓峰，罗立杰

1.广州中医药大学附属北碚中医院外一科，重庆 400700；2.广东省中医院胃肠外科，广东 广州 510120

胃间质瘤在胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)中占50%～60%，其中以胃中上部最为多见，R0手术切除是治疗GIST最主要及最有效的治疗方式[1-2]。常见的手术方式有开腹、腹腔镜、内镜下切除术，以及内镜腹腔镜联合切除术。近年来腹腔镜手术的微创性、安全性和有效性得到了越来越多人的认可[3]，但对于特殊部位——贲门附近的间质瘤而言，在使病人获益最大化的前提下，合理地选择手术方式对外科医生来说是一个非常棘手的问题。腹腔镜下近端胃大部切除术保证了肿瘤R0切除，可能导致术后反流性食管炎等消化道功能并发症，严重影响术后病人的生活质量。同时，由于贲门附近的GIST暴露及定位比较困难， 不当的腹腔镜楔形切除术很容易造成贲门损伤、狭窄，甚至肿瘤残留的可能[4]。由于GIST起源于固有肌层，生长方式具有不同类型，内镜手术存在完整切除的困难，以及术中肿瘤破裂、穿孔、出血、种植等风险，国内指南建议内镜治疗慎重应用，不作为常规推荐[5-6]。所以贲门部位的间质瘤应当慎重选择手术方式，避免相关的并发症发生。本文对于贲门的间质瘤，应用腹腔镜经胃腔切除(laparoscopic intragastric resection，LIGR)并保留贲门的微创个体化手术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2019年2月至2020年6月广东省中医院胃肠外科行LIGR贲门周围GIST 3例的临床资料，病人均为女性，年龄38～61岁，术前诊断措施包括胃镜、超声内镜及腹部增强CT等，见图1。肿瘤均位于胃近端贲门及附近，呈腔内生长型，术前检查及术中探查均无肿瘤破损、出血及转移。本研究经医院伦理委员会审批通过(批件号：ZE2020-298-1)，所有病人或授权家属均签署手术知情同意书，手术操作均由同一外科医师组操作。具体临床资料见表1。

表1 腹腔镜经胃腔切除(LIGR)保留贲门的胃肠道间质瘤微创手术病人的临床特征

图1 CT影像及内镜超声检查 A.CT显示贲门口处胃腔内肿瘤(箭头所示)；B.CT显示贲门周围胃腔内肿瘤(箭头所示)；C.内镜超声提示贲门周围固有肌层隆起病灶(箭头所示)

二、手术操作

麻醉成功后，取仰卧分腿位，常规消毒、铺巾，扶镜手站在病人两腿之间，主刀站于病人左侧位。首先于脐上缘偏左侧戳孔1.0 cm，建立观察孔，置入腔镜，探查腹腔内未见异常。然后，分别于左侧肋下缘腋前线、剑突下戳孔0.5 cm、0.5 cm，建立主、副操作孔，在胃体中部分别靠近胃小弯、胃大弯侧悬吊胃壁(图2A)，于悬吊周围，用带内芯戳卡直接穿入胃腔，建立胃腔内主、副操作孔(图2B)，在胃体远端悬吊胃前壁，胃壁开口约0.8 cm，置入腔镜观察孔(图2C)，即完成胃腔内的腹腔手术布孔(图2D)。

于胃腔内，在胃管导引下，距离贲门下缘约0.5 cm，沿肿瘤边缘约0.5 cm处，逐步切除肿瘤(图2E、F)，保留贲门周围正常组织，安全顺利地R0切除肿瘤，用3-0倒刺线缝合手术创面(图2H)，胃腔内置入标本袋，用标本袋取出GIST(图2I)，最后缝合胃腔手术孔(图2J)，结束手术。

图2 腹腔镜经胃腔切除(LIGR)保留贲门的胃肠道间质瘤(GIST)手术步骤 A.进入腹腔后悬吊胃壁；B.建立主副操作孔；C.置入腔镜观察孔；D.完成胃腔腹腔手术布孔；E.贲门边缘的GIST；F.沿GIST边缘切除肿瘤；G.GIST顺利R0切除；H.缝合手术创面；I.用标本袋取出GIST；J.缝合胃腔手术孔

结 果

手术顺利完成，手术时间为120～180 min，术中出血量为10～80 mL，术后检查肿瘤标本，肉眼见肿瘤完整切除，环周切缘未见肿瘤残留，病人麻醉复苏后返回普通病房。术后第一天开始流质饮食及下床活动。术后病理及免疫组织化学检查均提示:胃肠道间质瘤，镜下见环周切缘阴性，瘤体完整，无破损，无出血坏死，核分裂<5个/50HPF，低危风险度。病人恢复顺利，术后4～6 d出院。病人GIST为低危风险度，术后未进行分子靶向治疗，随访6～22个月，病人无相关并发症，肿瘤无复发或转移，手术结果及预后见表1。

讨 论

一、LIGR对贲门周围GIST治疗的微创化

目前，国内外指南对可切除GIST的外科手术的基本原则主要包括：(1)完整R0切除肿瘤；(2)避免肿瘤破裂；(3)不推荐常规淋巴结清扫；(4)使用“标本袋”取出肿瘤等[7]。在保证手术基本原则的前提下，手术微创化，创伤最小化，减少手术并发症，使病人获益最大化，这也是手术医生不断努力追求的目标。随着腔镜及内镜技术的发展，对于胃体和胃窦的GIST，腹腔镜、内镜及双镜联合切除术均具有一定的微创性、安全性与有效性，但是对于胃贲门及其附近的GIST，由于空间操作受限，技术难度增加时，上述手术方法可能切除更多的胃组织，不能保留贲门，容易造成反流性食管炎或胃腔狭窄，甚至导致肿瘤破裂及切缘阳性等并发症。外科医师应根据肿瘤的大小、位置、生长方式合理选择手术方式，在R0切除的同时，应尽最大可能地保存残胃和贲门的功能，本研究取得了良好的效果。LIGR早在1995年被Ohashi[8]提出用于治疗早期胃部肿瘤，LIGR是将腔镜手术器械穿刺入胃腔，在胃腔内进行腹腔镜手术，然后将切除肿瘤用“取物袋”经穿刺孔取出，最后在腹腔镜下闭合胃穿刺孔。Privette等[9]认为LIGR是适用于胃食管结合部的腔内GIST的微创化手术。LIGR降低了腔镜手术对不利部位胃GIST 的难度，同时并没有没有增加术后残留及局部复发的风险，并降低了手术的并发症[10-12]。

二、LIGR的术前评估及适应证

LIGR由于自身特点，主要适用于贲门周围部位的肿瘤切除，它也存在一定的缺陷，不适用于远端胃幽门、胃前壁的GIST。所以术前应充分评估GIST， 术前充分完善胃镜、CT及超声内镜检查，明确GIST生长部位在贲门及其附近，LIGR手术的适应证：肿瘤生长方式以内生型为主，肿瘤无破溃、出血，为中、低危险度，未发现肿瘤转移，无腹部手术史及严重腹腔粘连。同时，腹腔镜具有放大的优势，只要能保证切缘阴性的R0切除，我们认为距瘤缘仅有0.5 cm就可以达到手术切除的要求。关于GIST的大小，对于≤2 cm的胃小间质瘤，中国临床肿瘤学会(CSCO)胃肠间质瘤指南推荐腹腔镜或内镜切除。而对于>2 cm且<5 cm的胃间质瘤，尤其是胃食管结合部等特殊部位间质瘤，我们认为LIGR手术可以达到很好的治疗效果。而指南不推荐肿瘤直径>5 cm 使用腹腔镜手术[5]，但是对于胃黏膜下肿瘤，相关文献报道[13-14]在肿瘤直径>5 cm情况下腔镜手术具有良好的安全性与有效性，对于GIST 大小的手术适用方面仍需要进一步大样本数据验证研究。

三、LIGR的手术方法

LIGR的手术方法如下：(1)手术位置：病人取仰卧分腿位，扶镜手站于病人两腿之间，主刀站在病人左侧位。(2)戳孔选择：观察孔位于脐上缘偏左侧戳孔，主、副操作孔分别于左侧肋下缘腋前线、剑突下戳孔。(3)胃腔内手术布孔：在胃体中部分别靠近胃小弯、胃大弯侧悬吊胃壁，于悬吊周围，用带内芯戳卡直接穿入胃腔，建立主、副操作孔，在胃体远端悬吊胃前壁置入腔镜观察孔。(4)肿瘤切除：确定肿瘤后用超声刀沿肿瘤边沿约0.5 cm 处将胃黏膜切开，同时在贲门口附件置入胃管引导进行LIGR，避免贲门损伤、狭窄，保证肿瘤R0切除，术中避免肿瘤挤压、破损，切除后用可吸收线缝合胃壁。(5)肿瘤取出：扩大观察孔处胃壁切口，用标本袋取出肿瘤。(6)缝合：腹腔镜下缝合穿刺处胃壁，膈下放置负压引流管，再缝合腹壁，结束手术。

四、LIGR的优势性

近年来，腹腔镜与内镜整合为一体的双镜联合切除术，被证实应用于局部GIST手术是安全、高效、微创的[15-16]。虽然腹腔镜手术因微创化优势广泛应用于GIST 的治疗，但也存在一定的不足，包括缺乏精细的触觉反馈，腔内型生长或流体较小时无法精确定位。内镜下对于≤2 cm的内生型GIST有一定优势，但是对于较大或不同类型的GIST，容易导致破损、穿孔、出血等并发症发生。双镜联合技术进行定位、监测、互补或联合切除可以克服以上困难和不足，提高手术疗效，保证手术安全。对于贲门附近的GIST， 双镜联合下也存在局限性，容易导致贲门狭窄或贲门缺失，而LIGR可以最大程度地保留贲门，比双镜联合具有更多优势：(1)胃腔内定位准确，保证肿瘤的R0切除；(2)可以进行胃腔、腹腔缝合，减少穿孔、出血等并发症；(3)最大限度地保留正常的胃组织，降低贲门狭窄，提高保留贲门的可能性；(4)利用腹腔镜代替胃镜，常规的腹腔镜下操作及缝合更加简单、方便、微创化[12]。

五、LIGR的问题与展望

综上所述，对于贲门周围的内生型GIST，LIGR是一种安全、有效、合理、微创的手术方式。可以最大限度地保留正常的胃组织，提高保留贲门的可能性，降低贲门狭窄、穿孔、出血等并发症，LIGR具有在临床中推广应用的潜在价值。但是还需设计大样本量、前瞻性随机对照研究，进一步验证LIGR的手术治疗价值。随着GIST多种治疗模式的建立、手术微创化的发展以及LIGR研究数据的不断完善，相信LIGR手术不仅在贲门GIST 治疗中的应用会获得越来越多的支持，而且可以应用于特殊部位的早期肿瘤病人，使更多的病人最大化受益。