细支气管腺瘤15例临床病理分析

李么愁，李 英，于香莉，赵鲁笳

2002年Ishikawa[1]首次报道并命名肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤(ciliated moconodular papillary tumor, CMPT)，2018年Chang等[2]将细支气管上皮增生且有连续基底细胞的肿瘤统一命名为细支气管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)。根据形态学及免疫表型特点，BA被分为近端型(富于黏液细胞及纤毛细胞、细胞成分与支气管上皮相似)和远端型(缺少黏液细胞及纤毛细胞、细胞成分与肺泡上皮相似)[3-4]。典型BA易于诊断，但对于非典型病例诊断仍较为困难。本文收集15例BA分析其临床病理特征、诊断、鉴别诊断，旨在提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2018年1月～2021年4月辽宁省大连市第五人民医院15例肺BA。病例资料包括患者性别、年龄、病灶位置及大小、临床表现、吸烟史、治疗及随访等信息。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 标本均经福尔马林固定石蜡包埋(formalin-fixed and parrffin-embedded, FFPE)，4 μm厚连续切片，行HE及免疫组化EnVision法染色。抗体TTF-1、Napsin A、CK7、CEA、CK5/6、p40、p63、Ki-67，均购自福州迈新公司。具体操作步骤按试剂盒说明书进行，用已知一抗阳性组织作为阳性对照，用PBS代替一抗作为阴性对照。所有切片均由两名高年资病理医师进行阅片。

1.2.2基因检测 表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)、TP53等基因突变均采用核酸提取试剂盒提取FFPE样本的基因组DNA，应用NGS(Next Generation Sequencing)法检测基因改变。

2 结果

2.1 临床特征15例BA中男性5例、女性10例，以女性多见；主要发生于中老年人(35～78岁)，中位年龄63岁；2例男性有吸烟史；3例有咳嗽、咳痰及胸闷的症状，其余均无临床表现；均无恶性肿瘤家族史。影像学显示7例表现为密度混杂磨玻璃样结节，3例为界清结节，1例边缘欠清晰伴毛刺征，4例为结节样病变；10例病灶大小在随访中保持稳定，后期有增长或患者主动要求手术，5例CT发现病灶1天～1个月后行手术治疗。

2.2 病理学检查

2.2.1眼观 病变位于左肺10例，右肺5例，均位于肺叶周边部。病变切面灰白色或灰黑色，质中或质软，均较小，直径0.3～2.0 cm，平均0.75 cm，多边界清楚，部分病灶切面略有光泽，均未见包膜。

2.2.2镜检 本组4例BA为近端型，其余为远端型。肿瘤镜下主要有两种结构特征：乳头型和平坦型，两种形态可共存或以某一型为主。腔面均被覆单层立方或矮柱状上皮(Ⅱ型肺泡上皮细胞和克拉拉细胞)，肿瘤细胞温和，细胞核位于基底部排列规整，无明显异型性、核分裂及坏死，多靠近支气管及厚壁小血管。乳头型间质可见纤维血管轴心，腔面可见纤毛细胞，部分富含黏液细胞，其周可形成黏液湖，近端型BA更多见(图1)。平坦型表现为大小不等腺管结构，远端型BA中更多见，常缺乏黏液细胞，间质可见纤维组织增生，肺泡间隔增宽，部分可见淋巴细胞灶状聚集。

本组11例非典型BA中2例与癌同灶，BA均位于病灶周边。其中1例为远端型BA伴浸润性腺癌，非典型BA与正常肺交界处腔面细胞温和且存在基底细胞，随着腺上皮异型性增加，基底细胞逐渐减少，最终转变为浸润性腺癌，BA与癌交界处细胞核增大深染(图2)，形态类似不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)/原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)。另1例近端型BA伴黏液腺癌，BA与癌交界处可见两种形态的腺体，分别内衬柱状细胞和黏液细胞(图3)。

2.2.3免疫表型 所有BA腔面细胞TTF-1均阳性(部分基底细胞可阳性，阳性强度弱于腔面细胞)(图4)、CK7弥漫阳性，Napsin A阳性(8/12)或阴性(4/12)，CEA阳性(4/7)或阴性(3/7)，Ki-67不超过5%。4例经典型BA显示完整且连续的基底细胞(CK5/6、p40、p63阳性)，呈典型的“双层结构”；11例非典型BA部分区域存在“双层结构”，而部分区域缺乏基底细胞(CK5/6、p40、p63部分区域阳性，部分区域阴性)(图5、6)。

2例非典型BA与癌同灶病例中，肿瘤部分腺体存在基底细胞(p40、CK5/6阳性)(图7～9)，其中1例非典型BA伴黏液腺癌，免疫组化显示BA与癌交界处分别内衬柱状细胞和黏液细胞的腺体基底细胞均缺失(p40、CK5/6均阴性)(图10)。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩图1 非典型BA肿瘤呈乳头状及腺管状排列,腔面细胞立方形,部分含纤毛 图2 非典型BA伴浸润性腺癌,与癌交界处腔面细胞有异型性 图3 非典型BA伴黏液腺癌,可见分别内衬柱状细胞和黏液细胞的两种腺体 图4 非典型BA腔面细胞及部分基底细胞TTF-1阳性,EnVision法 图5 非典型BA部分区域基底细胞p40阳性,EnVision法 图6 非典型BA部分区域基底细胞CK5/6阳性,EnVision法 图7 非典型BA伴浸润性腺癌,BA与癌交界处基底细胞p40阳性,部分腺体缺乏基底细胞,En-Vision法 图8 非典型BA伴黏液腺癌,部分区域基底细胞p40阳性,EnVision法 图9 非典型BA伴黏液腺癌,部分区域基底细胞CK5/6阳性,EnVision法 图10 非典型BA伴黏液腺癌,分别内衬柱状细胞和黏液细胞的腺体p40均阴性,EnVision法

2.3 基因检测1例非典型BA与腺癌同灶，基因检测示EGFR基因19号外显子缺失、TP53基因4号外显子点突变。另1例非典型BA伴非同灶腺癌，基因检测示腺癌EGFR基因20号外显子突变、AKT1基因3号外显子突变。

2.4 治疗及随访所有病例均接受肺叶楔形切除或肺叶切除，术前高度可疑肺癌者行肺癌根治术。术中冷冻切片诊断：3例良性病变，4例AAH/AIS，3例腺癌，3例黏液性肿瘤，描述性诊断2例(细支气管肺泡上皮细胞瘤样增生、腺瘤样生长)。术后病理示5例伴腺癌(1例同灶)，1例伴黏液腺癌(同灶)，1例伴AIS，2例伴AAH(表1)。所有病例无淋巴结及远处转移，术后随访时间1～53个月，中位随访时间15个月，患者无复发和死亡。

表1 15例BA临床病理特征

3 讨论

BA是WHO(2021)胸部肿瘤分类新收录的良性肿瘤[5]，主要发生于肺周边部，以中老年多见，也有19岁患者的报道[6]。BA缺乏特异性的临床表现，与吸烟无相关性，影像学常为肺实质小的磨玻璃样结节。术中冷冻切片或不典型病例的病理诊断易与早期肺癌混淆。

BA形态结构温和，镜下呈平坦状或乳头状生长，典型者有“腔面”与“基底”双细胞层，近端型BA富含黏液，但不典型者仍需行鉴别诊断。(1)细支气管周围化生(peribronchiolar metaplasia, PBM)：也有基底细胞和纤毛柱状上皮构成的双层结构，小而多灶发生(单个直径常小于1 mm)，组织形态单一，多伴炎症背景。单纯化生性病变可能无法形成肿块，仅显微镜下可见。孤立性PBM罕见，仅从形态学及免疫组化无法与BA进行鉴别，基因检测可能存在差异[7]。(2)AAH/AIS：肿瘤细胞核异型性更大，呈钉突状，无乳头、纤毛细胞及基底细胞，黏液性AIS少见。BA异型性轻微，存在基底细胞。张杰等[4]认为完全缺乏基底细胞的BA变异型可诊断为细支气管AIS，参考早期肺腺癌进行治疗。(3)黏液腺癌：肿瘤细胞异型性较小，呈高柱状，核位于基底，排列规则，沿肺泡壁生长，可形成微乳头并分泌黏液，伴黏液池形成，常多灶、跳跃性生长。这些特点与近端型BA十分相似，但黏液腺癌没有基底细胞易与BA区分，浸润性黏液腺癌常侵犯间质及胸膜，呈侵袭性生长。

Chang等[2]首次提出BA并强调基底细胞应该是连续的。王恩华[3]报道BA是良性病变，其与癌根本的区别是存在连续的基底细胞和腔面细胞围成的“双层结构”。但实际工作中我们常会遇到基底细胞部分消失甚至完全消失的病例(特别是远端型BA)，其腔面细胞符合经典型BA形态学特征，但部分区域缺乏基底细胞，也不能用“恶性”解释，称之为非典型BA[4,8]，仅由单层BA样腔面细胞构成的病变称为BA变异型。Shao等[9]认为经典型BA、有单细胞层的BA及单细胞层BA样病变可能是一组谱系性病变，基底细胞的逐渐缺失提示恶性转化。

本组非典型BA中3例伴微浸润腺癌、1例伴AIS、1例伴AAH，均为远端型，可见非典型BA与早期癌及癌前病变关系密切，常相伴发生。同时，在1例与浸润性腺癌同灶的病例中，BA与癌交界处细胞核增大深染形态类似AAH/AIS，说明非典型BA可能具有恶性潜能，基底细胞缺失的病变可能会向癌前病变转化。另外，在1例肺黏液腺癌与非典型BA同灶的病例中，可见黏液腺癌边缘两种BA样腺体形态相对温和，分别内衬黏液细胞和柱状细胞，免疫组化标记两者p40均阴性，而其外围区域腺体基底细胞部分存在(p40、CK5/6阳性)，提示非典型BA可能是黏液腺癌的前体病变。Udo等[10]从分子遗传学证实BA与黏液腺癌有相似特征，两者HNF4α、MUC5B和PD-L1均阳性，且包含3个相同的致病性突变(BRAF-V600E、AKT1-E17K和KRAS-G12D)。同时，BA可呈跳跃性生长、间质纤维聚集、肿瘤细胞沿肺泡壁生长、破坏肺泡壁、CK7和CEA阳性、驱动基因突变(BRAF、EGFR、KRAS、AKT1、ALK[11-14])都支持这些假设。BA中Ki-67增殖指数一般小于5%，但个别病例可达10%，应警惕恶变可能[12,15]。

目前，关于BA与癌同灶或非典型BA恶变的病例较少，现有文献报道均无复发转移且无癌变的直接证据，基因改变只能说明克隆性。2020年Guo等[16]报道的远端型BA腔面细胞TTF-1弥漫阳性，而对应的基底细胞TTF-1阴性，与本组及Chang等研究结果不一致，Guo等认为此种现象发生在细支气管和肺泡上皮移行处(bronchioalveolar junctions, BADJ)，是细支气管结构向肺泡上皮转化的结果。本文作者认为远端型BA可能发生于BADJ，该处基底细胞并不完整，肿瘤细胞起源于支气管肺泡干细胞(bronchioalveolar stem cells, BASC)，基底细胞缺失是由于干细胞向不同方向分化。BA及其变异型也可能是一组独立存在的疾病，温和的细胞形态、缺乏病理性核分裂及基底细胞提示其良性本质，不过需要更长时间和大样本量随访来确定其生物学行为。

2015～2021年发表的13篇文献报道98例BA基因改变结果包括BRAF 突变(28/91)、EGFR突变(28/90)、KARS(11/74)、ALK重排(2/21)等[2,5,8-14,17-20]，其中BRAF-V600E基因点突变频率相对较高(27/91)。尽管这种改变在许多肿瘤中常会出现(甲状腺乳头状癌、黑色素瘤等)，但与肺腺癌无重叠，后者BRAF-V600E突变并不常见(3%)[14]。另外，EGFR基因突变报道较多，以19号外显子缺失为主，与本组1例非典型BA相符。文献报道[21-22]EGFR突变的BA高达52%(13/23)，与东亚人口非小细胞肺癌中EGFR突变率相当，其中EGFR 20号外显子插入在BA和肺癌中存在显著差异，在非典型BA中更常见，而经典型BA和非小细胞肺癌相对少见[9,23]。Yang等[17]研究显示远端型BA含有EGRF 21号外显子错义突变，该突变也与非小细胞肺癌关系密切。其他基因改变包括AKT1-E17K突变(1/1)、HRAS突变(1/21)、ERBB2的20号外显子插入(1/23)，ERBB突变(2/23)，RET融合(1/23)等。

BA以手术治疗为主，患者术后均预后良好。本组病例均未见复发转移，但仍要提高对非典型BA的认识，非典型BA与癌同灶的病例提示其可能具有恶变潜能，必要时应使用免疫组化进行鉴别诊断及密切随访。