喉返神经入喉处的精细解剖学研究

焦梦思，范宁，石玉琦，刘得龙，佘翠平

1.中国人民解放军中部战区总医院，武汉 430070；2.大连医科大学解剖教研室，辽宁 大连 116041 3.大连医科大学附属大连市中心医院耳鼻喉科，辽宁 大连 116012

甲状腺外科距今已有100多年的历史，对于甲状腺的多种疾病，均需手术治疗。喉返神经（recurrent laryngeal nerve,RLN）的走行因为与甲状腺毗邻，故RLN的损伤是甲状腺手术最常见的并发症，其发生率为1.5%～14%[1]。单侧RLN损伤表现为声音嘶哑、发声和吸气缩短，影响患者术后生活质量，双侧损伤则可导致呛咳、呼吸困难，因声带外展受限危及患者生命。鉴于RLN对甲状腺手术的重要意义，国内外学者对RLN的研究从未止步，目前对RLN的解剖也有着系统的认识。在甲状腺手术引起的RLN损伤中，RLN入喉处附近的损伤最为常见，所以RLN入喉处的解剖尤为重要。目前对RLN入喉处的相关研究较少，且均为入喉点的尸体解剖研究，常以甲状软骨下角作为解剖标志。而在实际的甲状腺手术中，甲状软骨下角尽管解剖标志固定，但其位置较深，且周围组织结构致密，血管及腺体丰富，若据此解剖标志寻找RLN入喉处，难以像尸体解剖一样将相关的解剖结构进行快速清晰的显露，故现有的解剖研究临床实用价值不高。为提高临床实用性，本研究以最易损伤的一小段喉返神经作为切入点，对40例男性成人尸体标本进行了双侧RLN入喉处的精细解剖，以便更好地为临床上甲状腺手术中保护和避免RLN损伤提供更有意义的参考标志与数据。

1 材料和方法

经10%甲醛固定的40具男性成人尸体标本(大连医科大学解剖学教研室提供)，双侧共80支RLN。所有标本均有双侧RLN，无颈部手术史，无甲状腺及气管疾病。

解剖尸体标本，先于锁骨上缘及下颌骨下方做横行切口，再于颈前正中做一纵行切口。逐层分离气管前组织，游离皮瓣至双侧胸锁乳突及后缘水平，显露颈动脉鞘，迷走神经及RLN，气管及食管等，找到并确定RLN，清除RLN周围的结缔组织，过程中尽量减少对RLN的牵拉。然后，观察测量RLN与同侧气管侧缘形成的夹角，双侧RLN入喉处与第1、第2气管环前上缘的垂直距离，与同侧第1、第2气管环侧缘的水平距离,如图1所示。利用直尺及量角器确定角度，并利用电子数显游标卡尺读数，所用游标卡尺精确度为0.01 mm，角度由量角器测量，精度精确到0.5°。所有测量及数据统计均由相同的人完成。全部数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以（）（min-max）表示。左、右侧RLN相应数据之间比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 测量RLN入喉处的数据(注：图中白色纸片中57,男代表编号为57的男性)A：测量左侧喉返神经入喉处与同侧气管侧缘夹角 B：测量左侧喉返神经与第1气管环前上缘距离 C：运用电子数显游标卡尺测量圆规尖与笔尖的距离Fig.1 Anatomy parameter measurement on the laryngeal entry of RLN（Note:The number 57 on the white sheet of paper represented the male number 57）A:Anglebetween the left recurrent laryngeal nerve entry and the lateral margin of the ipsilateral trachea;B:Distancebetween the left recurrent laryngeal nerve and the anterior upper edge of the first tracheal ring;C:Distance between compass tip and pen tip was measured by electronic digital display vernier caliper

2 结果

2.1 RLN入喉处与同侧气管侧缘的夹角

以同侧气管侧缘与RLN的交点作为夹角的顶点，记录了80侧RLN入喉处与同侧气管侧缘的夹角，具体数据如(表1)所示。同时分析双侧RLN入喉处与同侧气管侧缘夹角（α），0°≤α＜5°的有21例，占26.25%，5°≤α＜10°的有46例，占57.50%，10°≤α＜15°的有11例，占13.75%，α≥15°仅2例，占2.50%。双侧夹角数据，左侧为（6.0±0.5）°（0°～21°），右侧为（7.0±0.5）°（0°～25°）。双侧比较P值大于0.05，差异无统计学差异。

表1 RLN入喉处与同侧气管侧缘夹角[%(n)]Tab.1 Angle between laryngeal entry of RLN and lateral edge of ipsilateral trachea[%(n)]

2.2 RLN入喉处与第1、第2气管环的空间位置关系

本组解剖的80例RLN，以左侧为例，我们测量了左侧RLN与第1、第2气管前上缘的垂直距离，还有与同侧第1、第2气管环侧缘的水平距离，同法测量右侧RLN入喉处的相关数据，我们得到如(表2)所示数据，测量数据均精确到0.01 mm。比较双侧RLN距第1气管环前上缘的垂直距离，P值小于0.05，差异有统计学意义，提示右侧RLN较左侧RLN深约1 mm。而在其他测量的解剖标志的数据，双侧RLN所测得数据P值均大于0.05，差异无统计学差异。

表2 RLN入喉处与第1、2气管环的空间关系（）(min-max)mmTab.2 Spatial relationship between the laryngeal entry of RLN and the first and second tracheal rings（Mean±SD）(min-max)mm

表2 RLN入喉处与第1、2气管环的空间关系（）(min-max)mmTab.2 Spatial relationship between the laryngeal entry of RLN and the first and second tracheal rings（Mean±SD）(min-max)mm

3 讨论

3.1 RLN的走形及RLN与甲状腺手术的关系

RLN起源于迷走神经，双侧径路不同。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉折向上行，沿气管食管沟（Tracheoesophageal groove，TG）的前方上升，在环甲关节后方进入喉内；左侧径路较长，在迷走神经经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部然后沿气管食管间沟上行，取与右侧相似的途径入喉。也有约0.7%[2]RLN自颈段迷走神经分出后直接入喉，称为喉不返神经，一般见于右侧。

由于甲状腺与RLN的解剖关系，在甲状腺手术中，RLN损伤是其最常见和严重的并发症之一[3]，单侧RLN损伤可引起不同程度的声音嘶哑、误吸、咳嗽等症状，严重影响患者的生活质量，双侧RLN损伤可导致失声、呼吸困难，甚至窒息，威胁患者生命[4]。而在所有RLN的损伤部位中，以RLN入喉处的损伤最为常见［5～8］。在RLN入喉处附近部位的甲状腺叶位置固定，与环甲关节极为接近，甲状腺组织紧贴喉软骨表面，此处有丰富的纤维网及血管，且组织结构致密，手术时容易出血，在分离RLN或止血的过程中，均易造成RLN的损伤。所以在甲状腺手术中，了解更为精确的RLN入喉处解剖，可更好的解剖和保护RLN，减少术中RLN损伤的几率，从而减少甲状腺手术并发症的发生。

3.2 RLN入喉处的相关解剖研究进展

目前RLN入喉处的解剖研究较少，且大部分局限于RLN入喉点这一单一点的位置进行研究，但RLN最易损伤的是RLN入喉前的一小段。就目前关于RLN入喉点的研究，多以甲状软骨下角作为RLN入喉点解剖的可靠标志[9,10]，但甲状软骨下角解剖结构较深，周围结构组织致密，很难像尸体解剖那样将解剖解剖快速清晰的显露，故对临床的实际指导意义较小。也有少数学者也提出的了新的解剖标志。Kang[11]提出RLN入喉处与中线的距离与术前CT测量的气管软骨部周长（CCT）密切相关。Wu[12]等研究了RLN与环状软骨的关系。测得女性RLN到环状软骨下缘气管中线的距离为（20.7±2.3）mm(17～26 mm)，男性为（26.3±2.1）mm(22～32 mm)。本研究旨在研究RLN入喉处与第1、第2气管环的空间位置关系，具有直观，容易辨认，解剖标志固定的优点，且与甲状腺手术关系密切。结合测得的入喉处角度数据，使RLN入喉处的解剖更为立体，为临床医师提供更多的参考标志与数据,从而减少甲状腺术中对RLN的损伤。

3.3 对本实验RLN入喉处的精细解剖数据分析

RLN在颈段走行时，我们观察到，RLN并非以一个固定的角度上行，因此RLN与同侧气管侧缘形成的夹角并非是一个固定的数值，越靠近入喉处夹角越小,且在入喉处的夹角读数较为固定。在我们测得的80例RLN入喉处与气管的夹角，＜5°的有21例，占26.25%，5°≤α＜10°的有46例，占57.50%，10°≤α＜15°的有11例，占13.75%，≥15°仅2例。左侧RLN与同侧气管侧缘形成的夹角为：（6.0±0.5）°，右侧RLN与同侧气管侧缘形成的夹角为：（7.0±0.5）°。其中，夹角小于15°的共78例（占97.5%），也有少许夹角较大，在此80例中，左侧最大夹角达21°，，右侧最大达25°，可能与RLN走行的变异相关。双侧RLN入喉处与同侧气管侧缘的夹角无明显差异，夹角较小，一般小于15°，双侧各有1例RLN结构变异，角度超过20°。这些数据表明，在入喉处，RLN与同侧气管侧缘夹角较小，可为临床寻找和分离RLN入喉处提供理论参考。

RLN入喉处为紧邻入喉点的一小段RLN，我们以这一小段RLN作为研究点，选取了第1、第2气管环这两个固定的解剖结构。可在手术中帮助更快地寻找RLN的入喉处，从而减少损伤几率。RLN从迷走神经发出以后，自下而上，自外向内，从深到浅逐渐入喉。左、右侧RLN距第1气管环前上缘的垂直距离分别为：（19.72±0.52）mm，（21.21±0.43）mm；距第2气管环前上缘的垂直距离分别为（20.91±0.49）mm，（21.42±0.39）mm；距同侧第1气管环侧缘的水平距离分别为：（2.96±0.11）mm，（2.96±0.10）mm；距同侧第2气管环侧缘的水平距离分别为：（3.49±0.12）mm，（3.50±0.12）mm。在测量所得的数据中，双侧RLN与在第1气管环前上缘的垂直距离，差异有统计学意义，左侧RLN较右侧RLN浅，但差距较小。这与陈玲珑等［13］对RLN的解剖结果相一致。其余双侧RLN的测量数值比较P值均大于0.05，无统计学差异。双侧RLN在第1、第2气管环的位置较为固定，在入喉处，双侧RLN与同侧气管侧缘的水平距离大部分位于3.0～3.5 mm。而垂直距离因测的是气管环前上缘距RLN的距离，所以受标本的气管环的高度影响。从解剖过程中观察发现，气管环的高度越高，所测得的数值越大，也不排除部分RLN走行变异的影响，但数值较为固定。就一侧RLN而言，第2气管环处的RLN较第一气管环更深，更靠外侧。这些数据可提供RLN入喉处在第1、第2气管环水平的空间位置，使得RLN入喉处更立体。

3.4 RLN入喉处精细解剖的研究意义

入喉处的RLN解剖相对固定，入喉处的角度一般小于15°，在第1及第2气管环水平，双侧喉返神经距离气管前上缘的距离绝大部分在2 cm左右，距离同侧气管侧缘的距离绝大部分位于3.0～3.5 mm。在临床的甲状腺手术中，应格外注意该范围的解剖结构，仔细分离，防止RLN的损伤。本研究通过对RLN入喉处的精细解剖，提供了较为立体的喉返神经入喉处的数据，使医生对RLN入喉处的解剖有着更为立体的了解和认识，也为术者提供参考，提供新的思路，可以更好地保护RLN，避免和减少甲状腺手术中RLN损伤的发生，具有较好的实用价值。

3.5 实验的局限性与展望

我们的实验也存在一定的不足。首先，我们研究的是尸体标本，尸体标本经固定与处理后，所测得的数据与甲状腺手术中的数据可能存在小的偏差；其次，在解剖学标本上，RLN与气管的夹角虽易改变，但我们尽量避免了对喉返神经的牵拉，特别是入喉处附近，且标本样本量较大，所得的数据及参考标志对临床有一定的参考意义。望后期有更多的学者对RLN入喉处的临床及尸体解剖做进一步研究。