头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角对经头静脉入路PICC置管术的影响

陈玉姬 ，黄兰，黄静雅，黄洁清，朱顶，杨振水，梁昆，韦力

1.广西医科大学第一临床医学院，南宁 530021；2.广西医科大学第二附属医院急诊科，南宁 530007；3.广西医科大学人体解剖学教研室，南宁 530021

临床上，上肢外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）须经头静脉或贵要静脉才能到达上腔静脉[1,2]，头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉的夹角是影响头静脉入路导管进入上腔静脉的关键因素。目前有关头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角及其影响因素的报道较少，本课题观察和测量头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉的位置和夹角，分析上肢外展0°、上肢外展90°及性别、侧别等因素对其夹角的影响，为临床提高PICC操作成功率及减少并发症提供形态学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

经福尔马林固定的捐献者遗体38具，男27具，女11具，共76侧，依《人体测量手册》[3]方法进行测量。测量工具为游标卡尺、直尺和量角器等。

1.2 方法

遗体取仰卧位，解剖上肢、腋窝和胸部，充分暴露头静脉，在三角肌胸大肌间沟内找出头静脉后切断并翻开胸大肌锁骨头，切除锁骨内侧2/3，修洁头静脉、腋静脉和锁骨下静脉，暴露喙突，切断并翻开胸小肌起始点，观察在第1肋附近头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉管壁的位置，分别测量上肢外展0°和90°时头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉处的直径、头静脉末端长轴与腋静脉或锁骨下静脉长轴间的夹角（图1），分析上肢外展0°、上肢外展90°、性别、侧别等因素对该夹角的影响。测量3次取平均值。

图1 头静脉末端汇入腋静脉或锁骨下静脉的夹角类型A.喙突B.锁骨下静脉 C.头静脉 D.第1肋 E.腋静脉 F.夹角Fig.1 Typesof anglebetween cephalic vein and theaxillary vein or subclavian veinA,Coracoid process;B,Subclavian vein;C,Cephalic vein;D,Thefirst lib;E,Axillary vein;F,Angle

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般情况

头静脉起自手背静脉网的桡侧，向上绕过前臂桡侧缘至前臂的前面，在前臂有前臂外侧皮神经伴行，沿途有属支注入，在肘窝下方位置浅且固定，经肘正中静脉与贵要静脉交通，此处无神经伴行，故可以作为静脉穿刺点。头静脉继而向外上行走于前臂外侧皮神经的浅面至肱二头肌腱外侧缘，沿肱二头肌外侧沟上行进入胸大肌三角肌间沟，在锁骨下窝喙突附近穿胸大肌锁骨头，跨过喙突或胸小肌内上缘至第1肋附近汇入腋静脉或锁骨下静脉，汇入处的直径最大者为13.00 mm，最小为1.00 mm，平均（7.27±2.94）mm，95%可信区间为6.51～8.03 mm，其中男性平均管径为（7.38±3.19）mm，95%可信区间为6.51～8.03 mm，女性平均管径为（6.97±2.15）mm，95%可信区间为5.82～8.11 mm，性别差异不明显；左侧管径平均为（6.98±2.44）mm，95%可信区间为6.07～7.90 mm，右侧管径平均为（7.55±3.38）mm，95%可信区间为6.29～8.81 mm，左、右侧管径无明显差别。

2.2 头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉的位置及夹角类型

头静脉在第1肋附近汇入腋静脉或锁骨下静脉的前外侧壁，头静脉与腋静脉或锁骨下静脉前壁的夹角受胸大肌、胸小肌以及皮下脂肪厚度影响变化较大，而与腋静脉或锁骨下静脉外侧壁的夹角较为恒定。头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉的夹角有锐角、直角和钝角3种类型（图1）。上肢外展0°，头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角为0°～120°，平均为（47.14±27.02）°，95%可信区间为40.97°～63.32°。上肢外展90°时，头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉夹角为0°～120°，平均为（63.88±24.26）°，明显大于上肢外展0°时的夹角（P＝0.0035）。上肢外展90°时，头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉夹角的95%可信区间为53.96°～65.64°，夹角分布情况发生明显改变（χ2＝11.77，P＝0.008），详见表1。

表1 头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角的分布情况 %（n）Tab.1 Distribution of the angle between cephalic vein and theaxillary vein or subclavian vein%（n）

2.3 男、女头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉的夹角比较

上肢外展0°时，男性头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉的夹角为0°～120°，平均为（49.46±28.54）°，95%可信区间为41.67°～57.25°；女性头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉的夹角为15°～120°，平均为（41.45±22.47）°，95%可信区间为31.49°～51.42°，男、女夹角无明显差别（P＝0.244），男、女的夹角分布情况也未见明显差异（χ2＝4.94，P＝0.213）。上肢外展90°时，女性头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角为20°～120°，平均为（51.66±22.84）°，95%可信区间为41.53°～61.78°；而男性头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉夹角为0°～120°，平均为（64.55±26.11）°，95%可信区间为57.41°～71.66°，男性夹角大于女性（P＝0.0472），男、女性夹角分布情况未见明显差别（χ2＝3.72，P＝0.293），详见表2。

表2 男、女性头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角的分布情况 %（n）Tab.2 Comparison of angle of male and female cephalic vein into axillary or subclavian vein %（n）

2.4 左、右侧头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉的夹角比较

上肢外展0°时，左侧头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉的夹角为0°～120°，平均为（46.76±25.27）°，95%可信区间为38.46°～55.07°；右侧头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉的夹角为0°～120°，平均为（47.53±29.01）°，95%可信区间为37.99°～57.06°，左、右侧头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉的夹角未见明显差别（P＝0.903），左、右侧夹角分布情况也未见明显差异（P＝0.54）。上肢外展至90°时，左侧头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉的夹角平均为（65.91±22.68）°，95%可信区间为58.45°～73.36°；右侧头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉的夹角平均为（55.71±27.84）°，95%可信区间为46.56°～64.86°，左、右侧夹角未见明显差异（P＝0.084），但左、右侧夹角分布情况存在明显差异（χ2＝10.90，P＝0.012），详见表3。

表3 左、右侧头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角的分布情况 %（n）Tab.3 Comparison of angle between left side and right side of cephalic vein into axillary vein or subclavian vein%（n）

3 讨论

随着PICC技术在临床广泛应用，上肢浅静脉的应用解剖愈受关注[4,5]。头静脉和贵要静脉是上肢比较恒定的浅静脉，是PICC导管进入上腔静脉必经途径，贵要静脉病变时，头静脉将成为PICC导管进入上腔静脉的唯一途径。有关头静脉末端应用解剖的报道甚多，但侧重于头静脉行程、末端长度和汇入时管径测量以及属支的统计分析[6～9]。本课题对头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉处管径测量时发现头静脉管径为（7.27±2.94）mm，与文献报道一致[6,8]，进一步分析发现其管径95%可信区间为6.51～8.03 mm，男、女两侧头静脉管径未见明显差别，提示男、女两侧头静脉管径可以满足PICC导管通过，然而研究中发现有2条头静脉管径仅为1.00 mm，因而在插管时需加以注意。

头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉夹角是影响上肢浅静脉穿刺经头静脉进入上腔静脉的关键因素。本课题发现，头静脉在第1肋附近汇入腋静脉或锁骨下静脉的前外侧壁，与腋静脉或锁骨下静脉侧壁之间夹角较为恒定，而与腋静脉或锁骨下静脉前壁之间夹角容易受到胸大肌和胸小肌以及皮下脂肪厚度等影响，因而在头静脉入路的PICC操作时应注意这些影响因素，尽可能使头静脉末端长轴与腋静脉或锁骨下静脉长轴在同一平面。本课题发现，上肢外展0°时，头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角为（47.14±27.02）°，其95%可信区间为40.97°～63.32°，与文献报道相似[7,8]；而上肢外展90°时，头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角变大，而且夹角大于60°的例数增多，提示选择头静脉入路的PICC术时，上肢外展90°可能不利于导管经夹角进入上腔静脉，但有报道认为外展上肢可以改变头静脉末段在喙突内上方形成的弯曲从而使插管更加容易，因而建议PICC置管过程中导管经过喙突内上方时外展上肢以消除头静脉末段弯曲，而导管通过夹角时不宜外展，以免增加操作难度[8]。

为了解性别因素对头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角的影响，本课题比较发现上肢外展0°时，男、女性夹角无明显差别，但上肢外展90°时男性夹角明显大于女性。对左、右侧头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角比较分析发现上肢外展0°或90°时，两侧夹角大小及不同分布情况均未见差别，与文献报道相似[10]，提示头静脉汇入腋静脉或锁骨下静脉夹角基本左右对称，故当一侧经头静脉PICC术失败时，改用对侧头静脉置管时应慎重。本课题同时发现无论上肢外展0°或90°，有少数人头静脉注入腋静脉或锁骨下静脉的夹角为直角或钝角，这有可能增加头静脉入路PICC术导管通过夹角的难度甚或使导管逆行进入肱静脉，因而临床操作中要注意头静脉与腋静脉或锁骨下静脉的夹角存在个体差异。