近节指骨滑车损伤对近指间关节侧方稳定性影响的应用解剖学研究

王少和 ，范红斌，史关祺，陈杨澍，高娣 金哲悟，王真，杜斌，胡一波，吴柯

1.江南大学无锡医学院人体解剖与组织胚胎学教研室，江苏 无锡 214122；2.江南大学无锡医学院2020级临床医学本科，江苏 无锡 214122；3.苏州大学附属无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214062

手部骨折是仅次于桡骨远端骨折的第二常见的上肢骨折，其中指骨骨折发病率为每年12.5次/万人[1]。手指指骨以近节指骨的功能最为重要，同时近节指骨与中节指骨所构成的近指间关节解剖结构也较远指间关节更为复杂[2]。近节骨折常用的手术方法有外固定支架及微型钢板、克氏针等内固定治疗[3]。近节指骨远端不稳定骨折也是手术治疗的主要适应证，治疗不当将严重影响患者的生活质量[4]。本实验通过模拟近指间关节近节指骨滑车损伤，探究其对近指间关节侧方稳定性影响，从而为判断是否需要手术治疗提供解剖依据。

1 材料与方法

1.1 材料

选用10%福尔马林固定的成人尸体6具，其中女性1具，男性5具，左、右手各6只，选择示指、中指、环指共36只手指。所有标本由江南大学无锡医学院人体解剖与组织胚胎学教研室提供。常规手术器械（解剖剪、解剖镊、尖刀、缝线等），精度0.01 mm的电子数显游标卡尺（台湾汉斯工具有限公司），精度为1°的量角器（台湾汉斯工具有限公司），150 g砝码，电动调速切割器（上海美耐特实业有限公司）。

1.2 方法

自背侧掌指关节至远指间关节行纵形皮肤切口，全层切开皮肤及皮下组织，钝性分离，游离皮瓣，完全暴露手指指伸肌腱。自近指间关节背侧做一横行切口，长10 mm，电子游标卡尺测量左右两侧滑车间距离，于手指近指关节中节指骨近端处桡侧栓一150 g砝码，即作用手指桡侧1.5 N拉力，用角度测量尺测量手指0°屈曲位时近指间关节桡偏的角度；离断手指指伸肌腱中央束，暴露近节指骨滑车，随后用电动切割器在指骨桡侧分别切去1 mm含关节面10%、20%、30%、40%、50%的近节指骨滑车，缝合手指伸肌肌腱中央束，分别测量手指0°屈曲位时近指间关节桡偏的角度（桡侧拉力1.5 N）。

测量数据采用GraphPad Prism 9.0.0进行统计，正态性检验采用K-S检验，统计资料采用配对非参数检验（Wilcoxon检验）。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 近节指骨桡侧滑车损伤与近指间关节桡偏的解剖学关系

本研究共纳入36只手指，未损伤时近节指骨滑车两端长度平均为（10.25±1.12）mm，近指间关节桡偏角度为（0.14±0.10）°，损伤10%时桡偏角度为（5.06±0.53）°，损伤20%时桡偏角度为（8.47±0.42）°，损伤30%时桡偏角度为（12.28±0.71）°，损伤40%时桡偏角度为（16.33±0.76）°，损伤50%时桡偏角度为（20.03±0.75）°。6组数据采用正态性检验P值均＜0.05，均不满足正态分布，故采用配对非参数检验（Wilcoxon检验）。结果详见图1及表1。

图1 近节环指指骨滑车损伤20%时对近指间关节侧方稳定性的影响A：损伤20%时，此环指近节指骨滑车间距离为7.97 mm B：损伤20%时，此近指间关节桡偏角度为8.0°Fig.1 The effect of 20% injury of one ring finger proximal trochlea on lateral stability of proximal interphalangeal jointA:When the injury was 20%,thelength between the proximal phalange trochlea edgesof thering finger was 7.97 mm;B:When the injury was 20%,the radial angleof theproximal interphalangeal joint was8.0°

表1 近节指骨桡侧滑车损伤时近指间关节桡偏角度（）°Tab.1 Radial angle of PIP joint when radial trochlea injury of proximal phalange(Mean±SD)°

表1 近节指骨桡侧滑车损伤时近指间关节桡偏角度（）°Tab.1 Radial angle of PIP joint when radial trochlea injury of proximal phalange(Mean±SD)°

2.2 近节指骨桡侧滑车损伤率对近指间关节稳定性的影响

Wilcoxon非参数检验结果显示近节指骨滑车损伤程度越重，近指间关节桡偏角度越大，关节稳定性越差（P＜0.0001）。近节指骨损伤达30%时，近指间关节桡偏角度最大可超过20°；近节指骨损伤达50%时，近指间关节桡偏角度最大可超过30°。

图2 近节指骨滑车损伤对近指间关节稳定性的影响Fig.2 The effect of proximal phalangeal trochlea injury on thestability of proximal interphalangeal joint,****P＜0.0001

3 讨论

临床上，手外伤近节指骨远端骨折有时合并关节软骨的缺损，此类病例治疗较为棘手，需采用截肢、关节固定或成形术、关节置换术和自体移植术等。对于创伤性关节炎或者其他原因导致的严重骨关节炎可实施人工关节置换术。1967年Buncke等[5]首先报告移植带血管的小关节治疗手部关节缺损，如今常用的有自体肋骨、髂骨、钩骨移植术，以及各种人工关节置换术。中、长期随访发现，近指间关节等小关节置换术的远期效果远远不及髋、膝等负重大关节置换术的效果[6,7]。原因在于近指间关节为滑车关节，只能轴向运动，不能侧方移动，同时近指间关节左右侧滑车间距离仅约10 mm，解剖结构精细，关节置换手术难度较大。因此本实验设计关节部分缺损模型以探究关节缺损程度对关节稳定性的影响。

目前临床常用的人工关节假体材料如金属-塑料假体、硅胶假体、热解碳假体存在批量化生产、形态结构单一的问题[8～10]。本实验发现，当关节缺损10%，即仅损伤约1 mm的近节指骨滑车及关节面时，近指间关节出现了约5°的桡偏，表明部分关节已发生不稳定，而当关节缺损达20%，即所有关节出现了不稳定。因而在置换手术中，即使1 mm的关节缺损未能完全修复也有可能导致术后关节不稳定等问题。这为目前各种置换材料的适配性提供了解剖学依据。有学者提出采用3D打印实现个性化解剖结构定制，目前处于起步阶段，面临技术、材料、成本等问题[11]。

本研究纳入示、中、环指，因其大小接近，解剖结构类似，而拇指及小指可留待后续研究。此外，本实验选用10%福尔马林固定的标本，部分手指屈曲活动性欠佳，因而仅选取近指间关节屈曲0°时的桡偏进行研究，后续可采用新鲜标本研究不同屈曲角度的滑车关节缺损对关节稳定性的影响。

综上所述，本研究通过模拟近节指骨滑车损伤对近指间关节稳定性的影响，明确了近节指骨桡侧滑车损伤与近指间关节桡偏的解剖学关系及近节指骨桡侧滑车损伤率对近指间关节稳定性的影响，为近节指骨滑车损伤选择手术治疗提供了解剖学依据。