经皮肾镜取石术对嵌顿性输尿管上段结石患者结石清除率及肾功能的影响

刘立朋 卢炳新

（天津市南开医院泌尿外科，天津 300110）

泌尿系统结石是泌尿系统常见的疾病之一，常在中老年人群中发病。近几年来，泌尿系统结石的发病逐渐趋向年轻化[1]。

不同程度及类型的泌尿系统结石可以采取不同治疗方法，其中嵌顿性输尿管上段结石是治疗难度较大的一种，常规的体外碎石虽然可以将直径较大的结石粉碎，但仍有部分残留在嵌顿处无法取出。嵌顿性输尿管上段结石的患者输尿管严重变形并伴有狭窄，因此经尿道置入输尿管镜的难度加大，手术视野受到限制，影响操作，手术时间延长，且手术过程中大量反复的冲洗易导致结石移位，对肾功能及结石的排出造成影响。

经皮肾镜取石术可以在影像设备辅助下准确的进入肾盏，避开狭窄及变形的输尿管通过超声定位，直接穿刺入肾盏的经皮肾镜取结石，减少手术创伤。故而，本研究主要探讨经皮肾镜取石术对嵌顿性输尿管上段结石患者结石清除率及肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2021年4月期间本院收治的80例嵌顿性输尿管上段结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组患者和观察组，各40例。

对照组患者男23例，女17例；年龄37～56岁，平均46.58S5.49岁；病程1～6y，平均2.67S0.59 y；结石直径1.5～2.3 cm，平均1.96S0.08 cm。观察组患者男21例，女19例；年龄35～55岁，平均47.37S3.62岁；病程1.5～6y，平均2.98S0.67 y；直径1.4～2.5 cm，平均1.93S0.11 cm。观察组患者与对照组患者年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本研究已取得院内医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：符合《泌尿系结石临床诊断治疗学》中对嵌顿性输尿管上段结石的诊断标准[2]，且经临床症状及相关检查确诊为嵌顿性输尿管上段结石；年龄30～65岁。

排除标准：合并严重泌尿系统疾病者；合并精神性疾病者；不能配合此次研究者；对本研究手术存在禁忌症者等。

1.2 方法

对照组患者采用经尿道输尿管镜取石术，将较小的结石用带软镜的取石钳直接钳出，较大结石使用钬激光碎石法打碎，而后钳出，术后留置双J管。

观察组患者采用经皮肾镜取石术治疗，定位在腰椎硬麻下进行，由腋后线第11肋间入口穿刺入肾中盏，放入筋膜扩张器，同样使用钬激光碎石法打碎直经较大的结石，碎石后用冲洗液反复冲洗出结石，肾造瘘管在术后常规留置，视患者具体情况4～6 d后拔除。

两组患者给予常规围手术期抗感染治疗，并留院观察2周。比较对照组与观察组术后手术时间、住院时间、结石清除率、血清学指标、并发症、炎症因子和疼痛评分。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间和住院时间

分别记录两组患者的手术时间及住院时间。手术时间为患者从入室到缝皮结束出室的时间；住院时间为患者入院当天至结石清除后出院的时间。

1.3.2 结石清除率

采用彩色多普勒血流显像技术在患者输尿管三个生理狭窄处检查探查患者术后1周结石的清除情况。

结石在彩色多普勒血流显像中表现为固定且五彩镶嵌的彩色尿流信号，其后方可呈“彗星尾征”，读取结石的大小数据。

本研究以无结石碎片或残留结石直径小于等于0.3 cm判定为结石清除。结石清除率计算公式为：结石清除率=直径小于等于0.3 cm结石例数/总例数×100%。

1.3.3 血清学指标

采集对照组与观察组患者治疗前后空腹静脉血约5 mL，待其自行凝固后，3000 rpm离心7 min后取上血清。

检测方法：采用二乙酰一肟法检测血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平，采用肌酐酶法检测血肌酐（Serum creatinine，SCr）水平，采用化学荧光法检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）水平。

1.3.4 并发症

观察并记录对照组和观察组术后9 d内的感染、出血及肾周积液的发生情况。并发症总发生率=（1-未出现并发症例数）/总例数×100%。

1.3.5 炎性因子

取剩余3 mL静脉血分离血清，方法同1.3.3，采用荧光标记法检测血清肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用酶联免疫法检测血清白细胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）、血清白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.6 疼痛评分指标[3]

采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）量表评估患者治疗前后疼痛程度，最大值为10分，分值越高，表示患者疼痛程度越严重。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者围术期情况

观察组患者术后1周结石清除率为92.50%（37/40）；手术时间为56.71S11.84 min、住院时间为5.37S1.26 d。对照组患者术后1周结石清除率为65.00%（26/40）；手术时间为76.38S12.67 min，住院时间为7.64S1.45 d。

观察组结石清除率明显高于对照组（P<0.05），观察组手术时间和住院时间明显低于对照组（P<0.05）。

2.2 比较两组患者术前、术后9 d的肾功能

两组患者术前、术后9 d及组间的血清BUN、SCr水平均无明显差异（P>0.05）；与术前相比，两组术后9 d血清NGAL水平均升高，且观察组高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 比较两组患者手术前及术后肾功能（±SD，n=40）

表1 比较两组患者手术前及术后肾功能（±SD，n=40）

注：与术前比，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05。

组别 BUN（mmol∙L-1） SCr（μmol∙L-1） NGAL（μg∙L-1） 术前 术后9 d 术前 术后9 d 术前 术后9 d 对照组 7.21±1.25 6.67±1.32 75.68±23.59 82.59±31.24 3.11±0.12 6.33±1.16# 观察组 7.46±1.37 6.53±1.46 74.97±22.64 83.67±29.68 3.08±0.14 4.79±0.54#*

2.3 比较两组患者术后并发症

术后9 d，观察组并发症总发生率为5.00%（2/40），对照组并发症总发生率为22.50%（9/40），观察组明显低于对照组（P<0.05）。

2.4 比较两组患者术前、术后9 d的炎性因子

与术前相比，两组术后9 d血清TNF-α水平均降低，且观察组水平明显低于对照组（P<0.05）；血清IL-4、IL-6水平均升高，且观察组明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 比较两组患者手术前、术后9 d炎性因子指标（±SD，n=40）

表2 比较两组患者手术前、术后9 d炎性因子指标（±SD，n=40）

注：与术前比，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05。

组别 TNF-α（pg•mL-1） IL-4（pg•mL-1） IL-6（pg•mL-1） 术前 术后9 d 术前 术后9 d 术前 术后9 d 对照组 8.31±1.56 6.24±1.47# 2.15±0.57 3.41±1.02# 6.97±2.16 8.49±1.98# 观察组 8.46±1.69 5.12±0.95#* 2.09±0.61 4.62±1.54#* 6.59±2.14 12.57±3.81#*

2.5 比较两组患者术前、术后9 d的疼痛评分

对照组与观察组患者术前疼痛评分分别为6.78S2.12分和6.67S3.06；术后9 d的疼痛评分分别为5.21S1.05分和4.08S1.72分。

两组术后9 d的疼痛评分均明显降低（P<0.05），且观察组患者明显低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

泌尿系统常见的疾病繁多，泌尿系结石便是其中之一。常规治疗方法难以将结石清除干净，且切开取石创伤大，微创取石技术创伤小且被临床广泛应用[4]。经皮肾镜取石术兼具常规经尿道输尿管镜碎石术治疗方法与切开取石的优势，且创伤小。

NGAL是判断肾损伤程度的敏感指标，在影像设备的辅助下可避免导管的狭窄变形部位，从而抑制NGAL水平。任虎的研究表明，经皮肾镜取石术可提高患者结石清除率，保护肾功能，缩短手术时间，有利于术后恢复[5]。本研究结果显示，观察组结石清除率及NGAL水平均高于对照组，而手术时间、住院时间均低于对照组。

经皮肾镜取石术通过避开输尿管狭窄变形的部位准确取出嵌顿处的结石，减小输尿管损伤，从而降低对机体免疫应答的影响，控制TNF-α水平，减少并发症，缓解疼痛。张义等的研究表明，经皮肾镜取石术可以降低嵌顿性输尿管上段结石患者术后并发症发生率，提高患者免疫能力，从而提高机体IL-4水平，降低TNF-α的表达[6]。本研究结果显示，观察组治疗后并发症总发生率、血清TNF-α水平及疼痛评分低于对照组，血清IL-4、IL-6水平高于对照组，与其研究结果符合。

综上，嵌顿性输尿管上段结石患者应用经皮肾镜取石术治疗可以明显改善肾功能，提高免疫能力，减少不良反应，治疗效果显著，值得临床推广应用。