分娩方式对初产妇盆底功能和结构的影响#

陶柳 刘显历 毕云凤

（贵州航天医院妇科，贵州 遵义 563000）

盆底肌肉在盆腔器官支持中起着重要作用，阴道分娩是造成女性盆底功能障碍性疾病的最常见危险因素[1]。在阴道分娩期间，盆底肌肉、神经和结缔组织被强行拉伸、压迫[2]，神经生理学研究结果显示大多数经阴道分娩产妇会出现盆底横纹肌的部分失神经。

最新的影像学研究结果表明，初产产妇盆底肌肉最内侧部分-耻尾肌的主要缺陷发生率约为13%-36%[3]。普遍认为剖宫产能在一定程度上避免阴道分娩对盆底功能的影响[4]，经阴道分娩较选择性剖宫产对盆底结构及功能的损害更大。

目前临床主要采用盆底超声的方式评估经阴道分娩和剖宫产对产妇盆底的损伤程度，存在一定的局限。

在本研究中，我们利用盆底肌电仪及肌电生物反馈仪检测不同分娩方式下初产妇盆底功能障碍的发生率及肌电变化，进而评估不同分娩方式对初产妇盆底功能和结构的影响，以期为此类产妇盆底功能障碍的预防及康复治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月～2019年12月在贵州航天医院产科分娩的480例初产妇为研究对象，其中经阴道分娩274例，剖宫产206例。

纳入标准：（1）年龄23～35岁。（2）身高160～170cm，体重50～70Kg。（3）初次妊娠、单胎、（4）足月产。

排除标准：（1）合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠相关疾病。（2）合并巨大胎儿、羊水量异常等情况。（3）妊娠前或妊娠中即有盆腔脏器脱垂、尿失禁等。（4）合并阴道炎、泌尿系统感染。（5）曾有盆腔手术术或腹部手术史。

阴道分娩组产妇平均年龄（28.9S4.3）岁，剖宫产组（29.2S4.1）岁。

1.2 盆底肌电值检测

利用盆底肌电仪及肌电生物反馈仪（南京伟思医疗科技有限责任公司），在产后6 w、12 w、24 w三个时间点，对产妇的盆底肌电信号进行采集、分析。

盆底肌电生物反馈仪由主机、PC机软件、无线接收器、阴道电极、粘胶电极片、心电电极片组成；基本参数：AD采样率≥160 Hz；表面肌电放大器基本参数：测量范围：1 μV～200 μV（r.m.s），最高分辨率＜0.2 μV（r.m.s），输入噪声＜1 μV（r.m.s），通频带：25 Hz～450 Hz（-3 dB）。

检测前，嘱产妇排空二便，放松后，取截石位，将阴道电极置于产妇阴道内，检测以下指标：

（1）嘱产妇完全放松，记录此时的肌电值为前静息平均肌电值。

（2）嘱产妇快速收缩、放松阴道，重复3次，记录此时的肌电值为快肌最大肌电值。

（3）嘱产妇快速收缩阴道，并保持阴道肌肉紧张至少15 s后放松，记为混合肌平均肌电值。

（4）嘱咐产妇快速收缩阴道，并保持阴道肌肉紧张至少60 s，记为慢肌平均肌电值。

1.3 评价指标

评价指标包括：

（1）盆底肌力：参考改良牛津肌力测试分级对产妇盆底肌力进行测试，总分0～5分，得分越高，表明盆底肌收缩能力越强，正常得分范围4～5分。

（2）盆腔脏器脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）：在对产妇进行盆底肌电值及骨骼检查时，对产妇是否并发POP进行评估。根据世界卫生组织POP-Q分类标准，POP类型主要包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、子宫脱垂。

（3）远近期并发症情况：在随访过程中，密切关注产妇可能出现的并发症。其中，近期并发症包括产后出血、阴道血肿、会阴撕裂、宫颈裂伤、压力性尿失禁等；远期并发症包括性交痛、压力性尿失禁、大便失禁等。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料以均数S标准差表示，采用t检验。计数资料以例数表示，采用卡方检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇盆底肌电值比较

与剖宫产组相比，顺产组产妇在产后6w、12w、24w时的前静息平均肌电值、快肌最大肌电值、混合肌平均肌电值、慢肌平均肌电值均显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇盆底肌电值比较（±SD，μV）

表1 两组产妇盆底肌电值比较（±SD，μV）

注：与顺产组相比，*P＜0.05。

时间 组别 前静息平均肌电值 快肌最大肌电值 混合肌平均肌电值 慢肌平均肌电值 产后6w 顺产组（n=274） 5.16±1.38 39.31±7.58 22.84±5.78 21.36±4.85 剖宫产组（n=206） 3.25±1.26* 24.89±6.85* 15.89±4.82* 13.25±4.20* 产后12w 顺产组（n=274） 5.49±1.49 42.85±7.84 25.94±5.43 24.65±4.98 剖宫产组（n=206） 3.84±1.33* 27.32±6.88* 18.46±5.11* 16.98±4.25* 产后24w 顺产组（n=274） 5.94±1.39 45.20±7.66 25.94±5.43 26.47±5.10 剖宫产组（n=206） 4.42±1.48* 32.12±6.99* 21.65±4.87* 19.94±4.85*

2.2 两组产妇盆底肌力比较

与剖宫产组相比，顺产组产妇在产后6 w、12 w、24 w时的Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维肌力均显著较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇盆底肌力比较（±SD）

表2 两组产妇盆底肌力比较（±SD）

注：与顺产组相比，*P＜0.05。

时间 组别 Ⅰ类肌纤维 Ⅱ类肌纤维 产后6w 顺产组（n=274） 1.93±1.32 2.11±1.25 剖宫产组（n=206） 3.25±1.26* 3.19±1.14* 产后12w 顺产组（n=274） 2.56±1.33 2.87±1.49 剖宫产组（n=206） 3.87±1.45* 3.69±1.38* 产后24w 顺产组（n=274） 3.17±1.58 3.69±1.52 剖宫产组（n=206） 4.69±1.52* 4.28±1.79*

2.3 两组产妇POP发生率比较

顺产组、剖宫产组的POP总发生率分别为41.97%（115/274）、25.73%（53/206），差异具有统计学意义（χ2=5.579，P=0.018）。顺产组产妇的阴道前壁脱垂的发生率22.63%（62/274）高于剖宫产组的10.19%（21/206），差异具有统计学意义（χ2=4.715，P=0.030）。顺产组产妇的阴道后壁脱垂和子宫脱垂发生率分别为12.04%（33/274）和7.30%（20/274），均低于剖宫产组的6.80%（14/206）和8.74%（18/206），但差异均无统计学意义（χ2=0.988、0.097，P=0.320、0.756）。

2.4 两组产妇并发症发生率比较

两组产妇近期并发症类型主要包括产后出血与阴道血肿，远期并发症主要包括性交痛、压力性尿失禁、大便失禁。顺产组与剖宫产组产妇的近期并发症发生率分别为27.37%（75/274）、20.87%（43//206），远期并发症发生率分别为8.76%（24/274）、3.40%（7/206），两组产妇的远期（χ2=2.421, P=0.120）及近期（χ2=1.083,P=0.298）并发症发生率均无明显差异。见表4。

表4 两组产妇并发症发生率比较（例（%））

3 讨论

随妊娠月份增加，子宫增大，腹腔压力长时间增加，会导致盆底组织出现一定程度的损伤与松弛现象[5]。此外，妊娠期产妇的雌孕激素水平会发生巨大变化，影响到盆腔结缔组织胶原蛋白代谢，从而削弱盆底结构的支持作用[6]。但由于盆底功能不仅是在分娩过程中会受到影响，在妊娠期间也会造成极大损伤，所以无论采取何种分娩方式，产后盆底功能会出现不同程度的损伤。

分娩方式分为阴道分娩与剖宫产两种，且因每位产妇个体差异不同，自然分娩也会存在差异，部分产妇存在阴道水肿、弹性差、会阴体过长或过短等因素，为保证母婴的安全正常会考虑侧切[7]。小部分产妇分娩第二产程过长，胎头长时间挤压撕裂盆底肌肉，相比产程顺利的产妇，对于盆底功能的损伤较大。所以很多人认为，剖宫产相比自然分娩，盆底功能损伤较小，但是临床上对此存在一定的分歧[8]。盆底肌电检查是通过检测和研究盆底肌肉的生物电活动，借以判断神经肌肉系统机能变化的一种检测方法[9]。盆底肌电检查可有助于评价盆底肌肉神经支配情况，也可检测出外括约肌缺损的部位和范围[10]。

在本研究中，我们发现，与剖宫产组相比，顺产组产妇在产后6w、12w、24w时的前静息平均肌电值、快肌最大肌电值、混合肌平均肌电值、慢肌平均肌电值均显著较高。同时，顺产组产妇的Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维肌力均显著较低。这表明，与顺产组相比，剖宫产孕妇的盆底肌肉损伤相对较小。

女性在怀孕时，随着胎儿的增大，子宫重量的增加，长期压迫骨盆底部，盆底肌肉受压，肌纤维变形，肌张力减退，外加分娩时松弛激素的释放、产道扩张、造成骨盆不稳定、关节脱位等[11]，盆底组织、膀胱颈部和尿道等都会因分娩受到损伤，同时还可能伴有子宫脱垂、膀胱和尿道膨出、内括约肌关闭不全、尿失禁等并发症[12]。

盆底肌肉损伤如果不能及时恢复，在妇女进入更年期时，身体生理功能的下降，相应并发症会越来越严重。在本研究中，我们发现，顺产组、剖宫产组的POP总体发生率分别为41.9%（115/274）、25.7%（53/206），差异具有统计学意义。同时，顺产组产妇的阴道前壁脱垂（P=0.030）的发生率高于剖宫产组。这表明，与顺产相比，剖宫产产妇并发症的发生率明显较低。

综上所述，妊娠和分娩是盆底结构和功能受损的重要危险因素，两种不同的分娩方式对盆底肌力、POP的发生率均有影响，阴道分娩对盆底肌力的影响大于剖宫产，对女性的身心健康和生活质量产生很大影响，因早期引起重视。产后及时有效进行盆底康复治疗，可以提高盆底肌力，加强盆底肌的收缩，对防治产后盆底功能障碍性疾病的发生具有重要的临床意义。