1 ∶2房室传导诱发房室结非折返性心动过速1例

陈静 徐春芳 杨晓云

患者男，56岁，因“间断性心慌不适6年”入院。否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性乙型肝炎、结核病等病史，无外伤史、手术史，无吸烟、饮酒史。查体：心率86次/min，心律不齐，未闻及病理性杂音。入院后查血、尿、便常规，肝肾功能，血脂，肌钙蛋白，NT-proBNP及电解质，均在正常范围；超声心动图检查示心脏各房室及瓣膜结构未见明显异常。对该患者进行常规心电图、动态心电图、食管电生理检查及心内电生理检查。

外院常规心电图(图1)示：① P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF及V4—V6导联直立，aVR导联倒置，PP间期规律出现，约0.76 s，频率79次/min；② PR间期不等，可分为0.22～0.24 s、0.44～0.58 s两类，此两种PR间期相差0.06 s以上，考虑房室结双径路传导的可能；③ 两种形态QRS波，RR间期不等(0.38～0.96 s)，酷似早搏二联律伴干扰性PR间期延长，部分P波后跟随两个QRS波群。

梯形图中实线示快径路，虚线示慢径路，窦性PP间期0.76 s；PR间期不等，可分为0.22～0.24 s、0.44～0.58 s两种范围；R2、R4、R6、R8、R10、R12、R14、R16提前发生，酷似室性早搏伴干扰性PR间期延长。

食管心脏电生理程序刺激体表心电图及食管心电图特点：静注阿托品1.0 mg后，心房起搏S1S2程序刺激，行步长10 ms的负扫描，如图2所示，从400/380 ms开始刺激，直至S1S2间期缩短到400/350 ms时,S2刺激后均可见双重心室激动，提示慢径不应期为400/350 ms。此后S1S2仅见快径下传，未见慢径下传(图2)。反复程序刺激及静注阿托品，均未能诱发房室结折返性心动过速(atrio-ventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)。

图2 食管心脏电生理检查 V1导联心电图及食管导联心电图

心内电生理程序刺激下心内电图(图3)特点：冠状窦电极S1S1650 ms刺激时，第一个A波经快径路下传，其AH间期210 ms；第二个A波经快、慢径路两次激动心室，QRS波前均可见H波；第三个A波经慢径路下传，其AH间期520 ms。心动过速时心内电图(图4)示1 ∶2持续性房室传导，每个A波后可见两个QRS波，QRS波形态略有差异，提示慢径下传时发生差异性传导；每个QRS波前均可见H波，图中标示处测得AH1间期100 ms、H1V间期37 ms、AH2间期615 ms、H2V间期37 ms。测量心动过速发作时心内电图A-H传导时间，同时提示1 ∶2房室传导伴有快、慢径前传的文氏传导现象。常规慢径区消融后，慢径传导消失，心动过速终止；房室恢复1 ∶1传导。观察15 min，再次行冠状窦及心室等各种刺激，均未能诱发心动过速。

图3 心内电生理程序刺激下心内电图

图4 心动过速发作时心内电图

心内电生理诊断：患者的阵发性心动过速是由房室结快、慢径路同时下传引起的房室结非折返性心动过速(dual atrioventricular nodal non-reentrant tachycardia，DAVNNT)。房室结存在多余的传导径路是DAVNNT发病的关键原因，去除多余的径路即治疗的主要方法。通过消融慢径进行房室结改良，心动过速得以根治。

最后，将患者术前、术后的动态心电图进行对比，可见术前Lorenz-RR散点图呈多分布形，主体呈三分布形，其主导心律位于45°线上(图5A，扫描OSID码可查阅彩图)。图5A红色区域逆向心电图特征如下：① 一次P波后跟随两次QRS波群，有固定的PR1和PR2间期；② 慢径下传阻滞终止1 ∶2房室传导现象(图5B)。术后Lorenz-RR散点图及逆向心电图证实房室恢复1 ∶1传导(图5C、图5D)。

A、B： 术前； C、D： 术后。

讨论1 ∶2房室传导，是指一次心房激动同步不等速地分别沿两条应激性和传导性不同的径路下传至心室，并引起两次心室激动的电生理现象，又称双重心室反应，是一种少见的心电现象[1]。若1 ∶2房室传导连续出现，则可使心室率加倍，继而形成DAVNNT；如长期发作，则可导致心律失常性心肌病[2-3]。由于快、慢径路传导速度及房室结不应期受自主神经及体液因素的影响较大，窦性激动下引起1 ∶2房室传导，继而诱发非折返性心动过速的可能性不大[4]。

本例心动过速的发生机制是由一次窦性激动经快、慢径路同时下传激动心室，引起两次心室激动。以动态心电图及食管电生理检查为基础，以心内电生理检查为金标准，最终确诊为1 ∶2房室传导诱发DAVNNT；经射频消融改良慢径后，心动过速得以根治。本例的诊断依据如下：① 常规心电图显示的一度房室传导阻滞，实为房室结快径路发生逆向隐匿性传导，窦性激动沿慢径路下传至心室。② 动态心电图提供的长程数据使心动过速的规律得以显现：一次窦性激动经房室结快径路下传的同时又从慢径路下传，形成1 ∶2房室传导伴室内差异性传导。而发生慢径下传阻滞时，1 ∶2房室传导现象终止。③ 食管电生理检查提示房室结双径路现象，且心房S1S1及S1S2刺激下均可见双重心室激动。④ 心内电生理检查提示，虽经冠状窦S1S2刺激，仍未见A-H跳跃现象；但经冠状窦S1S1刺激，可见激动分别单独从快、慢径路下传(其中AH1210 ms，AH2520 ms)，且可见单次的心室双重激动，据此诊断为房室结双径现象。心动过速发作时心内电图还显示，一次窦性激动后顺序出现两次心室激动，两个QRS波之前均可见H波，且HV间期恒定。

本例1 ∶2房室传导的心电现象表现为以下特点，① 交替性：快径路传导与慢径路传导交替出现。② 间歇性：两条径路同步传导呈单次或连续几次发生，间歇出现，而发作间歇内有正常的1 ∶1房室传导。③ 持续性：快、慢径路同步传导且持续发生，形成DAVNNT。④ 反复性：快、慢径路前向传导速度差异较大，且房室结逆传功能差，不会因为慢径逆向隐匿性传导而使前传发生阻滞，有利于反复诱发心动过速。

本例须与以下几类心律失常进行鉴别：

(1) AVNRT：其发生是由于房室结内存在传导速度与不应期不同的两条路径(其中一条存在传导延缓，另一条发生前向传导的单向阻滞)，激动在两条径路间折返而形成的[5]。本例中动态心电图检查可观察到PR1及PR2两种PR间期，R1与R2间无逆行P波，且RR间期长短交替改变，由此排除AVNRT。当窦性心律增快时，可见1 ∶1房室传导，出现长PR间期，其长PR间期与PR2接近，这些特征符合房室结双径路伴1 ∶2房室传导现象。食管电生理检查显示AVNRT时，房室结双径路经程序刺激多数能显现跳跃现象，且在一定的程序刺激窗口内可被诱发并持续。而在DAVNNT中，虽经程序刺激可观察到跳跃现象，但在静注阿托品显著降低迷走神经张力、快慢径路的传导功能得到明显改善后，反复程序刺激均无法诱发或维持心动过速。心内电生理检查进一步证实，快、慢径路逆传功能均较差，且传导速度相差较大，无法在快慢径路间发生折返，心动过速发作时呈持续性1 ∶2房室下传。

(2) 插入性交界性早搏或室性早搏(室早)：双重性心室反应时 R1与 R2呈二联律状态，并形成室内差异性传导，如果仅凭常规心电图，与插入性交界性早搏或室早有时难以鉴别。本例心内电生理检查时V波前有H波，HV间期与前一窦性HV间期相同，即HV间期固定。S1S2程序刺激可诱发心动过速，每次诱发心动过速时的配对间期相等，QRS 波群形态相同，且无完全性代偿间歇的结果亦不支持插入性早搏或室早的诊断[6]。

(3) 房颤、房性心动过速(房速)：分析心律失常心电图的关键是找到P波，并了解P波与QRS波群的关系，进而明确诊断。虽然对于极少数颤动波细小的房颤，在体表心电图上观察不到f波，但可显示出RR间期极不规则的特征[7]。自律性房速发作时多有温醒现象，折返性房速多呈突发突止。由于房速的发生与维持不依赖于房室结，更不依赖于心室激动，因此，房速发作时，心电图RP′间期之间不一定有固定关系。本例患者在当地医院检查的心电图显示窦性心律呈规律性出现，P波由于部分落在前一T波的下降支，形态略有差异，但其向量与窦性P波一致，其PP间期基本呈规律性出现，频率79次/min(图1)。再结合Lorenz-RR散点图主体三分布的特点(类似早搏二联律的散点图特征)，经逆向心电图显示其有连续慢径1 ∶1下传及1 ∶2房室传导，亦佐证本例不支持房性心律失常的诊断。心内电生理检查清晰显示，该例患者心动过速发作时房室传导关系为A-H1-V1-H2-V2，最终证实其为1 ∶2房室传导诱发DAVNNT。