碎裂QRS波及其应用的研究进展

翟康宁 陈震

[关键字] 碎裂QRS波；冠心病；心力衰竭；心脏再同步化治疗；高血压

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是威胁人类健康的主要疾病之一。病理性Q波、ST段及T波改变是冠心病及心肌梗死的重要诊断标准。诊疗技术的进步使Q波心肌梗死的发生率从66.6%降至37.5%，但同时非Q波心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的发生率却不断升高。寻找新的心电学指标已成为临床辅助诊断冠心病的迫切需求。随着对碎裂QRS波(fragmented QRS complex, fQRS)研究的深入，现已发现fQRS与多种疾病的诊断及预后都有着密切关联。本文对近年有关fQRS的研究与应用做简要综述。

1 碎裂QRS波的定义

Das等[1]对冠状动脉疾病患者进行心电图检查时发现，fQRS存在各种RSR′波型(图1)。该研究对fQRS的定义如下：① 静息12导联心电图(0.5～150 Hz，25 mm/s,10 mm/mV)上，在对应于一个主要冠状动脉的区域中，连续2个或以上导联R波存在额外R波(R′波)，或S波最低点出现≥1个切迹；② fQRS时限<120 ms；③ 排除V1或V2导联中典型的左右束支阻滞(QRS≥120 ms)和不完全性右束支阻滞(100 ms

图1 碎裂QRS波(RSR′波型及其变体)

随后Das等[2]分析了束支阻滞、室性早搏、起搏QRS波患者的心电图后，补充了碎裂宽QRS波(fragmented wide QRS complex，fwQRS)的概念：① fwQRS时限≥120 ms；② 在对应于一个主要冠状动脉的区域中，R波或S波上存在超过2个切迹，且必须存在于≥2个相邻的下导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)、外侧壁导联(Ⅰ、aVL、V6)或前壁导联(V1—V5)。见图2。

2 碎裂QRS波与饮酒

近年来一些研究表明，长期过量饮酒会导致广泛的心脏重塑，这可能与心肌缝隙连接蛋白表达和分布的改变、毛细血管网生长、心肌细胞体积缩小和心肌传导能力的下降有关。Hung等[3]研究发现,长期过量饮酒者的心电图QRS波时限明显增宽，fQRS发生率较高。该研究认为，产生这种现象的原因与慢性过量酒精摄入相关的心室内传导障碍有关，这些现象在小鼠动物实验中得到了重现[4]。具体机制可能涉及缝隙连接蛋白Cx43的重新分布及表达下降、钠通道Nav1.5功能的抑制以及可能导致心律失常加重的心肌纤维化。

星号表示fwQRS。

3 碎裂QRS波与冠心病

fQRS最早于冠心病研究中被发现。关于冠心病患者fQRS产生的主要机制，目前存在梗死区心肌传导阻滞、局部心肌瘢痕、多灶性梗死等学说[5]。随着研究的不断深入，已发现fQRS与冠心病的诊断及预后之间的关系极其密切。

Das等[6]研究发现，fQRS诊断远端心肌梗死的敏感性高于Q波。Daszyk等[7]也有相似发现，即fQRS对急性心肌梗死的诊断有较高敏感性。有研究发现，fQRS对冠心病及心肌梗死患者的预后有一定的预测作用。Tanriverdi等[8]研究表明，有fQRS的ST段抬高型心肌梗死患者的院内死亡率较高，而且出现fQRS的导联数越多，院内死亡率越高。Eyuboglu等[9]发现前壁导联存在fQRS的患者，多支血管疾病发生率明显上升。而Younis等[10]研究发现，前壁导联存在fQRS的患者心源性休克的发生率和住院死亡率均明显上升；该研究还认为，fQRS导联数超过3个对预测医院死亡率具有较高敏感性和特异性。上述研究均表明，前壁导联出现fQRS的患者预后更差，且出现fQRS的导联数越多，预后越差。

Ari等[11]研究指出，术前存在fQRS的患者术后主要不良心脏事件的发生率显著升高，而且术前无fQRS的患者术后无事件生存率明显更高。因此fQRS的存在可能会对经皮冠状动脉介入术后患者的预后起到重要的预测作用。

4 碎裂QRS波与心力衰竭

心力衰竭通常是各种心脏病发展的最终结局。近年来，国内外许多研究表明fQRS有可能用于心力衰竭的早期诊断，而且与患者的远期预后密切相关。

Kanitsoraphan等[12]研究认为，fQRS与心力衰竭患者重大心律失常事件的发生及左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)下降型心力衰竭患者的全因死亡率升高有关。这表明fQRS是LVEF下降型心力衰竭患者临床预后的预测指标。同样有研究表明fQRS也对射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者的预后有预测价值。Onoue等[13]研究认为，fQRS与左室舒张功能障碍(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)患者心力衰竭的发生有关，并且心电图上存在fQRS的LVDD患者更容易发生HFpEF；该研究还指出，fQRS可以用于区分HFpEF和LVDD。Ozcan等[14]研究表明，fQRS与心血管死亡率及心力衰竭的再次住院率显著相关。

目前国内外普遍认为，fQRS与各种心血管事件的发生发展有关。提高对fQRS的认识有助于做好心力衰竭患者的管理及其预后评估。

5 碎裂QRS波与心脏再同步化治疗

部分心力衰竭患者存在房室、室间和(或)室内收缩不同步，而心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)可以通过改善房室、室间和(或)室内收缩同步性增加心排量，以改善这类心力衰竭患者的预后。但即使严格按照标准来筛选CRT适应证患者，还是有部分患者对CRT反应不佳。目前完全性左束支阻滞是预测CRT反应性的重要指标[15]，而有研究发现fQRS对CRT反应性也有预测作用。

Celikyurt等[16]研究表明，对CRT无反应的患者心电图上存在fQRS的导联数增多，且存在fQRS的导联数是CRT疗效的预测因素。Celikyurt等[17]在另一项研究中发现，患者在CRT术后随访6个月时，心电图上fQRS存在的导联数减少也是CRT疗效的预测因子。Yang等[18]的研究显示，QRS和fQRS的变化与CRT反应密切相关，并且支持了下述假设，即心肌电异常的改变是通过CRT逐步进行的。作为长期电重构的反映，≥1个导联fQRS数量的减少与CRT良好反应性的高特异性(95%)相关。fQRS的消退可能是CRT心电逆向重构的一个新标志。

目前多数研究认为fQRS可以作为CRT术后反应性的预测指标，并且存在fQRS的导联数量越多，患者CRT术后的反应性越差[16-18]。

6 碎裂QRS波与高血压

高血压与多种类型的心电图异常相关，而这些异常与高血压慢性压力超负荷导致的左心室重量增加和左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH)相关。目前认为，心肌胶原纤维和结缔组织基质的过度积累是形成LVH的主要原因[19]，心肌纤维化导致心肌细胞去极化不同步，从而产生fQRS。Bekar等[20]研究显示，fQRS的出现提示高血压患者心肌纤维化。Eyuboglu等[21]研究表明,收缩压升高是心电图上存在fQRS的一个标志，而且即使没有LVH，也可能提示心肌纤维化。Eyuboglu等[22]的另一项研究表明，反杓型高血压患者心肌内可能有更高的纤维化负荷，使fQRS出现的概率增大。

高血压患者心电图上出现fQRS提示患者有更严重的心肌纤维化,且预后更差。血压昼夜节律变异性的恶化和夜间血压的升高，导致连续的心肌后负荷不断增加，加速胶原纤维的积聚。这提示血压升高会加速心肌纤维化，LVH是评估高血压患者预后的指标。由于大多数高血压患者在发病早期无LVH，fQRS在LVH发生前即可用于鉴别高危高血压患者。

7 碎裂QRS波与其他疾病

7.1 碎裂QRS波与主动脉瓣狭窄

现普遍认为，fQRS是心肌瘢痕和心肌纤维化的标志[2,23]，在晚期主动脉瓣狭窄中，慢性压力超负荷会导致心肌细胞死亡和心肌纤维化，从而导致心室肥大向心力衰竭转变。目前，主动脉瓣置换术(aortic valve replacement,AVR)已被广泛用于手术高风险患者的钙化主动脉瓣狭窄，而有研究发现，fQRS与主动脉狭窄术后患者的预后有关。Gulsen等[24]研究得出，fQRS的存在与AVR术后患者的长期死亡率相关。Celik等[25]研究认为，fQRS与AVR术后的左心室收缩功能恢复差有关，而与术前LVEF无关。以上研究均表明fQRS有助于判断AVR术后患者的预后。

7.2 碎裂QRS波与系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)累及心脏时，可导致心包炎、疣状心内膜炎等并发症，甚至可导致心肌损害，严重者可发生心力衰竭，而心血管疾病往往也是导致SLE患者死亡的重要因素。有研究表明，fQRS是评估SLE患者预后的简易指标。Hosonuma等[26]研究认为，fQRS与SLE疾病活动性相关：fQRS存在于SLE疾病活动性足以引起心肌损伤的患者中，可用于筛查心肌受累的SLE患者；fQRS可能是SLE患者长期心功能不全和心律失常的预测指标。

7.3 碎裂QRS波与心肌病

随着检查技术的进步，扩张型心肌病以及肥厚型心肌病的检出率明显提高。Sha等[27]研究表明，心电图上存在fQRS提示扩张型心肌病患者发生快速性室性心律失常及死亡事件的风险较高。Rattanawong等[28]纳入以往研究进行分析，认为fQRS使患者心律失常事件增加7倍之多，fQRS可能是评估肥厚型心肌病患者风险的重要指标。fQRS的出现本身即代表心肌瘢痕的存在，当对应导联出现fQRS波，可能代表该部位心肌存在更加严重的损害，从而增加了患者左室收缩功能减退与猝死的风险，因此fQRS可作为心肌病患者预后评估的可靠指标。

7.4 碎裂QRS波与Brugada综合征

近年来研究表明，传导异常与Brugada综合征(Brugada syndrome,BrS)患者发生室性心律失常的高风险相关。BrS患者的体表心电图在窦性心律时出现fQRS,有助于预测室性心律失常事件。Kataoka等[29]对BrS患者(均装有植入式心脏复律除颤器)的研究发现，右心室心律起搏出现fQRS可能与BrS患者的自发性心室颤动相关。该研究认为，fQRS有助于预判BrS患者室性心律失常的发生和BrS患者的预后。

7.5 碎裂QRS波与肾病综合征

Ozkan等[30]研究发现，存在fQRS的肾病综合征患者蛋白尿水平和心肌做功指数(Tei 指数)显著高于未出现fQRS的患者，即Tei指数受fQRS的影响，并且Tei指数的升高程度与蛋白尿水平呈正相关。该研究首次证明，fQRS可作为预测肾病综合征患者心肌功能的参数来判断患者预后。

随着研究的不断深入，fQRS已用于多种疾病的早期诊断及预后判断，但其对睡眠呼吸暂停综合征、肺栓塞等疾病的预后判断价值，仍需要更多研究来证实。随着对fQRS认识的不断完善，fQRS有可能成为未来临床医生诊疗工作中极有价值的辅助诊断指标。