全麻喉镜插管致迷走神经反射性心搏骤停的急救护理配合1例

邹诗敏, 陈罡

(华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科, 湖北 武汉 430030)

1 患者资料

患者, 女, 58岁, 身高161 cm, 体质量60 kg, ASA分级Ⅲ级。 因体检胸部CT示左上肺结节, 拟行胸腔镜下肺叶切除术及淋巴结清扫术。 患者自述患病以来精神压力较大, 既往体健, 否认药物过敏史, 术前血液相关检查结果正常, 心脏彩超、 十二通道常规心电图检查、 头颅CT、 腹部B超均未见明显异常。

患者术前禁食8 h、 禁水6 h, 入手术室后, 常规心电监护, 心率(HR)73次/min, 血压(BP)122/ 72 mmHg, 脉搏血氧饱和度(SpO2)98%, 于患者右上肢开放外周静脉通道, 挠动脉穿刺置管监测动脉有创血压。 麻醉诱导阶段先给予麻醉面罩吸氧, 氧浓度4 L/min, 3～5 min后经外周静脉给予诱导药: 2%利多卡因40 mg、 得普利麻70 mg、 舒芬太尼40 μg、 顺式阿曲库铵12 mg静脉注射。 约2 min肌肉松弛后行气管插管术, 在使用咽喉镜进行双腔气管插管过程中, 麻醉护士发现监护仪显示患者HR变慢并消失, 心电图(ECG)及SpO2波形紊乱, 感知患者颈动脉搏动消失, 立即示警麻醉医生并给予胸外心脏按压(CPR), 并呼叫巡回护士联系上级医生及准备除颤仪。 麻醉医生停止插管操作退出咽喉镜及气管插管, 托下颌扣面罩连接麻醉机辅助呼吸, 上级医生到场给予静脉注射阿托品0.5 mg, 按压约30次后患者自主心率未恢复, 再次静脉注射多巴胺10 mg及肾上腺素1 mg, 手术医生接力给予胸外按压, 麻醉护士准备单腔气管插管用物。 按压持续3 min后ECG示室颤波, 上级医生立即给予心电除颤, 监护仪上出现正常的QRS波形, 显示窦性心律, 患者恢复自主心率, HR 98次/min, BP 88/45 mmHg, SpO295%。 上级医生紧急行单腔气管插管(ID 7.0, 深度22 cm), 麻醉护士配合麻醉医生在B超引导下颈内静脉穿刺, 期间继续遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙1 g及氢化可的松200 mg静脉推注, 去甲肾上腺素2 mg泵注维持血压。 在麻醉诱导15 min后麻醉护士协助麻醉医生更换双腔支气管内插管(Fr=35, 深度28 cm), 使用静吸复合维持麻醉进行手术, 手术结束后送入重症监护病房(ICU)观察。

术后当日患者生命体征平稳, 急查心肌损伤标志物, 结果示心肌肌钙蛋白82.7 pg/mL、 肌红蛋白518.1 ng/mL。 术后第3天患者再次复查心肌损伤标志物结果正常。 患者拔管后神智清楚, 术后恢复期病情稳定, 生命体征平稳, 胸管通畅, 心腹未见明显异常, 于术后第9天办理出院。

2 讨论

气管插管是全身麻醉中建立人工呼吸道、 保障呼吸道通畅的常用方法[1], 而在该过程中使用喉镜进行气管插管会因机械性刺激舌根、 会厌以及气管黏膜引起交感或副交感神经兴奋[2], 其引起的应激反应多为一过性心率增快和血压升高。 而咽喉部除了交感神经分布, 也有丰富的迷走神经分布, 气管插管过程中若咽喉部的迷走纤维受到压迫或刺激, 则易出现心动过缓、 血压下降、 心源性休克等反应[3-4]。 临床上置入喉镜插管发生窦性心动过缓并不常见, 心搏骤停是使用喉镜插管过程中发生的最严重并发症[5]。

对该病例进行院内会诊和事件复盘, 认为患者既往体健, 无心血管疾病史, 术前检查结果正常, 麻醉诱导药物使用合理, 判断心搏骤停是由全麻下气管插管引起迷走神经兴奋所致。

2.1 急救护理

2016年美国心脏协会(AHA)对《美国心脏学会CPR和ECC指南》进行的内容更新, 强调高质量的胸外按压应该有足够的按压频率和深度、 每次按压后胸廓需充分回弹、 减少首次按压的延时, 尽早进行CPR是复苏成功的关键。 CPR开始时间越晚, 伴随着成功率逐渐降低, 患者的存活率也随之降低[6-8]。 该患者心搏骤停发生不到1 min我们就及时作出判断, 同时呼叫上级医生指导抢救并给与了早期除颤。 本病例在手术室气管插管诱导中突发心搏骤停, 现场医护人员专业急救技术、 急救仪器与急救抢救药箱完好配置及快速的危机处理流程是挽救患者生命的根本保障。

2.1.1 麻醉护士配合 (1)第一时间发现并配合其他人员实行高质量CPR; (2)负责准备或者协调他人准备急救药物和急救用物; (3)配合麻醉医生进行中心静脉穿刺置管及其他麻醉相关操作; (4)抽取动脉血行血气分析检测, 以便麻醉医生了解患者内环境状况, 对术中出现的酸碱失衡、 电解质紊乱、 凝血功能异常等问题进行处理; (5)根据麻醉医生医嘱, 麻醉护士应在患者头部使用冰帽、 双侧颈动脉处放置冰袋, 降低整体体温, 保护患者肾组织及脑组织功能, 减少手术并发症; (6)给药护理: 根据麻醉医生医嘱精确配制各种抢救药物, 并施行正确的给药方式。 不同抢救药物往往是包装和商品名相似的药物, 但药品规格、 药理性质、 给药方式均有较大差异, 一旦药品和给药方式出错, 会给抢救带来极大的困难, 因此, 麻醉护士在执行麻醉医生的口头医嘱时, 务必要严格执行口头医嘱的操作流程, 准确执行; (7)体外除颤: 准备好除颤仪, 随时准备好为患者进行体外除颤。

2.1.2 巡回护士配合 联系上级医生和其他工作人员到场参与抢救, 同时迅速开放另外一条外周静脉通道并妥善固定, 确保抢救药物和液体短时间内能快速输注。 抢救过程中巡回护士应随时观察补液量, 及时更换液体, 同时调整好患者体位以配合麻醉医生进行麻醉相关操作。

2.2 气道护理

本例患者在麻醉诱导后尚未建立气道时出现心搏骤停, 按照CPR指南优先给予胸外按压, 在保证气道通畅的前提下, 按压能完成36%～70%的通气量[9]。 对心搏骤停的患者, 在基本生命支持的救治过程中, 气管插管能建立人工气道, 保持气道通畅, 保障有效通气, 也能有效的改善供氧, 是复苏成功的重要措施[10], 本例患者心搏骤停前期的抢救过程中, 我们采用仰面托颌法维持呼吸道通畅, 麻醉机采用机控模式维持患者呼吸, 并准备单腔气管导管进行气管插管临时开放气道。 在建立气道成功后, 麻醉护士应及时测量动脉血气, 麻醉医生根据结果来设定麻醉机合适的潮气量(VT)和呼吸频率(RR)。 正常情况下, 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)每下降 1 mmHg, 大脑血流量相应减少2.5%～4.0%; 过度通气会使PaCO2降低引起脑血管痉挛, 导致脑组织缺血性损伤[11], 在CPR中应维持PaCO2正常或者稍高于正常, 特别适用于心搏骤停下的脑保护。

2.3 气管插管护理

2.3.1 气管插管的配合 麻醉前全面、 正确的评估, 是提高双腔支气管插管成功率及减少插管并发症的重要措施。 麻醉前评估项目中胸部X线正位片及气管、 主支气管断层拍片必不可少, 根据气管腔内径、 左主支气管腔长度及内径大小选择适宜的双腔支气管。 本例患者根据术前的影像学资料提前准备型号35左双腔支气管插管, 双腔支气管内置入管芯, 导管呈自然角度弯曲。 研究结果显示, 隆突黏膜内有丰富的迷走神经分布, 极为敏感, 容易引起副交感神经兴奋, 反射引起心动过缓, 患者声门暴露困难会增加发生迷走神经反射的机率, 咽喉部迷走神经异常兴奋, 导致心率减慢甚至心搏骤停等一系列症状, 最快可在30 s内发生[12]。 本例患者虽然采用嗅物位可提高声门暴露程度及插管成功率, 但在此过程中喉镜与导管会给咽喉部、 隆突及气管黏膜造成机械性刺激, 在气管插管过程中快速的出现心率减慢直到心搏骤停的状况, 进行CPR的过程中进行紧急的单腔气管插管, 而后使用气管探条更换型号35左双腔支气管, 在此过程中患者心率和血压平稳。

2.3.2 气管插管的护理 在手术过程中, 需要全程密切观察患者呼吸状况, 在手术体位进行调整的时候, 防止气管脱落。 并使用套囊压力监测装置, 每隔2 h对套囊压力进行检测, 防止套囊漏气及相应并发症的发生。 同时根据动脉血气结果和麻醉机呼吸波形的改变, 提醒麻醉医生及时调整麻醉机参数, 给予吸痰等相应措施。

2.4 预防麻醉中迷走神经反射发生的措施

咽喉部受刺激后产生迷走神经反射强度与刺激强度呈正相关, 且刺激持续时间越长, 就越容易发生迷走神经反射, 如果处理不及时, 产生心动过缓、 血压下降等症状, 甚至引起心搏骤停这一极为严重的后果, 危及患者生命安全[13]。 因此, 了解咽喉部迷走神经反射发生的危险因素, 采取相应措施阻止其产生更严重的危害。 研究结果显示, 患者术前情绪紧张、 血容量过低、 声门暴露困难, 均为喉镜插管中患者发生迷走神经反射的危险因素。

2.4.1 加深麻醉深度 患者情绪紧张、 焦躁可能会导致患者体内儿茶酚胺大量释放, 引起周围的血管收缩, 使心肌收缩增强过度, 触发抑制反射导致迷走神经张力升高使得血管扩张, 心率减慢, 甚至心搏骤停[14]。 本例患者术前过于紧张, 并且存在晕针的病史, 针对上述病情, 应提醒麻醉医生加深麻醉深度以降低患者发生迷走神经反射再次发生心搏骤停的几率。

2.4.2 术前及时补液 患者手术前一晚常规禁食水, 本例患者手术开始时间晚, 禁食水时间长, 补液不足造成血容量不足, 患者下丘脑上核以及室旁神经元过多分泌血管加压素, 使得血管平滑肌收缩, 容易引起迷走神经反射[15]本例患者进入手术室后常规给予500 mL复方氯化钠溶液快速输入补充血容量, 在麻醉诱导后仍然出现血压低需用多巴胺维持血压, CPR后给予患者颈内静脉穿刺置管并补充充足的血容量, 并用去甲肾上腺素泵注以维持血压。

2.4.3 插管动作轻柔 患者声门暴露困难, 喉镜反复探查且操作动作粗暴, 咽喉刺激强度与时间增加, 因而迷走神经反射增强[16]。 可通过体位和可视化的插管方式来提高声门的暴露和降低插管时对咽喉部迷走神经的刺激。

综上所述, 使用咽喉镜进行气管插管时患者产生迷走神经反射的诱因较多, 对于这些诱因需提前预防, 同时麻醉护士需严密观察患者生命体征变化, 避免出现并发症发现不及时而贻误抢救时机。 一旦出现心搏骤停, 理想的抢救环境是参与抢救的人员均能熟练使用心脏除颤仪器和复苏药物, 并且可以立即启动CPR[17]。 本案例中医务人员优秀的专业素质、 正确的急救措施和医护良好的配合是患者成功复苏的关键。