上肢止血带使用不当致臂丛神经损伤的处理1例

蔡俊强, 段宋萍, 郄文斌, 屠伟峰

(1中国人民解放军南部战区总医院麻醉科/全军临床麻醉中心, 广东 广州 510010; 2禾正医院麻醉手术中心, 广东 深圳 518052)

1 患者资料

患者, 男, 21岁, 身高174 cm, 体质量64 kg。 因“右上肢疼痛畸形1 d”入院。 查体: 右上臂中段肿胀明显, 局部压痛明显, 叩击痛(+), 可触及骨擦感, 右上臂畸形, 右上肢末梢血运及感觉良好。 无神经疾病以及神经功能异常表现。 X线检查: 右肱骨中段局部骨质中断, 折端稍分离, 邻近软组织稍肿胀。 诊断: “右肱骨干骨折”。 患者于入院3 d后拟在神经阻滞麻醉下行“右肱骨干骨折切开复位内固定术”。 患者入室后开放左上肢静脉通道, 常规监测。 取适当体位, 在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉, 穿刺过程顺利、 回抽无血, 多点注入0.43%罗哌卡因+0.87%利多卡因共23 mL。 患者生命体征平稳, 无不适。 术中于上臂的上1/3处持续应用橡皮止血带90 min, 应用橡皮止血带约30 min, 患者出现止血带捆绑处疼痛感, 静脉注射10 μg舒芬太尼后患者疼痛感好转, 手术时间约4 h。

术后第1天患者述右上肢肘关节平面以下肢体感觉运动障碍, 尺桡侧无明显区别。 查体: 右上肢肘关节、 腕关节及各手指肌力0级, 肌张力不高, 臂丛麻醉穿刺部位及止血带位置未触及明显放射性疼痛, 前臂自感明显刺痛感, 上臂感觉无明显异常。 考虑神经损伤, 予以激素冲击+营养神经等对症治疗。 术后肌电图检查提示: 右侧肌皮神经、 正中神经、 尺神经、 桡神经受累, 右侧腋神经大致正常。 给予功能锻炼, 神经营养药物(甲钴胺、 VitB12)治疗, 红外线、 磁疗等理疗, 并给予超声波、 高压氧疗、 激素冲击治疗。 术后40 d, 浅表超声提示: 右上臂2/3处桡神经卡压, 右上臂尺神经、 正中神经较健侧增厚, 考虑水肿可能。 头颈部磁共振提示: 颈部臂丛神经未见明显异常。 全院会诊意见: 考虑止血带导致神经缺血缺氧损伤的可能性较大, 建议继续给予神经营养药物、 高压氧及功能康复治疗, 3个月后若恢复差可行手术探查。 术后2个月, 上述症状有所改善, 查体: 右前臂诸肌群肌力Ⅰ～Ⅱ级, 刺痛感稍微较前减轻。 术后3月, 患肢症状明显改善, 诸肌群肌力开始逐步恢复, 肌力达Ⅲ～Ⅳ级, 刺痛感明显减轻。 术后4个月, 该患者肌力基本恢复正常, 肌力达Ⅳ级左右, 刺痛感基本消除。

2 讨论

该患者术后出现患肢麻木, 感觉、 活动障碍等症状, 是典型的神经损伤的临床表现。 国内外已有大量研究显示[1-4], 围术期神经损伤的发生率为0.01%～14%, 且一般是多种因素共同作用的结果。 围术期神经损伤的危险因素主要有患者因素、 麻醉因素以及手术因素[5]。 患者术前预先存在的神经疾病或能累及神经的疾病如多发性硬化症和糖尿病周围神经病变[6]等; 麻醉时穿刺针直接损伤[7], 神经鞘内注药、 局麻药的直接毒性作用[8]; 手术时对神经的牵拉、 切割, 体位不适[9](如过度外展), 止血带应用[10]和术后包扎不规范等都有可能使神经在围术期受到伤害的风险增加。

该患者术前无存在神经疾病以及神经功能异常表现, 可排除患者自身因素。 从麻醉因素来看: (1)麻醉过程经超声引导下穿刺, 穿刺过程顺利, 麻醉药物应用规范; (2)从定性和定位上来看, 麻醉及穿刺操作引起的神经损伤多为1～2个神经支配区域的感觉及运动异常为主, 极少出现整个臂丛全部支配区域的运动及感觉异常; (3)麻醉操作引起的神经损伤通常在穿刺点以下的整根神经损伤, 而本病例仅出现肘关节以下区域的感觉及运动异常; (4)该患者术后肌电图、 四肢浅表超声以及头颈部磁共振检查均提示神经损伤部位在锁骨以下, 肘关节以上。 综上, 该病例可排除麻醉导致的神经损伤, 而且加上全院会诊讨论意见, 可得出由于手术因素使用止血带不当导致神经损伤可能性较大。 目前临床使用的止血带主要有橡皮止血带以及电动气囊止血带, 电动气囊止血带由于其操作简单、 易控制, 并发症发生率较低[11], 是目前临床手术中应用最多的止血带。 而橡皮止血带由于其导致的并发症如皮肤和神经损伤等发生率较高, 在临床手术中应尽量避免应用。 虽然使用止血带导致神经损伤的发生率很低, 约为1/8000[12], 但由于本次手术使用的是橡皮止血带, 是止血带造成神经损伤最常见的一种, 橡皮止血带缠绕的方法、 力度及松紧度较难掌握, 当缠绕力度过大时, 容易对神经造成压迫性损伤。 Saw等[13]报道了止血带使用不当致神经损伤的病例。 止血带在使用时, 肢体组织处于缺血缺氧状态, 由于神经组织对缺血缺氧耐受性最差, 且该病例应用止血带的时间持续90 min超过正常使用时间即上肢不超过1 h, 较长时间的过度压迫容易造成神经损伤。 因此, 橡皮止血带的使用不当是造成该患者神经损伤的主要原因。

早发现早治疗, 抓住神经恢复的“黄金期”对患者病情的改善具有重要意义[14]。 若神经损伤连续性存在, 神经被周围组织粘连压迫应去除致病因素, 如骨筋膜室综合征致神经损伤者, 对血肿机化组织、 增生的骨膜、 骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解。 长期压迫如包扎不当等原因致神经组织内水肿及组织液渗出而压迫神经者, 可先保守治疗并严密观察。 保守治疗包括物理治疗以及药物治疗。 物理治疗包括患者本身的主被动功能锻炼、 电刺激疗法、 红外线、 磁疗等, 可配合针灸、 按摩、 推拿、 超声波、 高压氧疗等理疗, 其机制是能够有助于使受损神经支配的肌肉保持被动运动, 促进感觉及运动功能的恢复, 同时能够改善神经及肌肉的供血及营养, 促进代谢, 延缓肌肉萎缩, 物理治疗越快越好[15]。 药物治疗包括激素冲击治疗神经营养药物治疗, 有助于减轻神经炎性反应、 改善周围水肿和营养神经。 通过保守治疗并严密观察2～3个月感觉运动功能可慢慢恢复, 6个月左右就可以恢复正常。 若通过保守治疗及严密观察3个月, 症状仍无改善, 需进行手术探查。

经讨论与分析, 本例并发症属于止血带使用不当导致的臂丛神经损伤, 并发症发生后及时进行各项检查及治疗, 经过约4个月的物理治疗和功能锻炼, 该患者神经损伤症状已有明显改善。 该并发症的发生提示: (1)围术期止血带的应用必须做到严格规范; (2)一旦发生围术期周围神经损伤要尽快多学科会诊, 同时完善肌电图[16]、 磁共振[17]、 B超[18]等相关检查, 有助于诊断和鉴别是否是患者因素、 麻醉因素还是手术因素, 才能尽早和更好的对因治疗; (3)神经损伤的恢复期或长或短, 在神经损伤发生后要及时治疗, 抓住神经恢复的“黄金期”。 最大程度的避免神经损伤的致残率, 减轻患者及其家属的精神及经济负担。