麻醉相关不良事件影响患者安全的研究进展

张敏, 陈庆红, 陈向东, 姚尚龙

(华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科, 湖北 武汉 430022)

随着现代医学的进步与发展, 很多严重的疾病都能得到有效地医疗干预, 尤其是外科技术水平的提高, 越来越多的手术禁区已获得突破, 这些医疗手段的进步不仅提高了人们的健康水平及生活质量, 也延长了人类的平均寿命[1]。 麻醉学科作为医学领域非常重要的中间枢纽, 对保障外科手术的顺利进行及术后患者生存质量的提高具有重要的作用。 世界卫生组织(WHO)将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”(the second global safety challenge), 是因为麻醉是高风险的专业之一, 只有无痛而无麻醉安全, 可能给患者带来灾难甚至死亡[2]。

近年来, 随着人类对生命本身认知的不断深入, 麻醉监测技术的不断进步, 围术期患者不良事件的发生率不断下降, 麻醉的安全性越来越被人们所认同, 患者安全与麻醉质量控制越来越引起麻醉医生的重视[3]。 本文就麻醉相关不良事件及其对患者的影响进行探讨。

1 麻醉相关不良事件

不良事件主要是指由于医疗护理行为对患者造成的, 不可预期的、 暂时的或持续性的功能丧失、 死亡或住院时间延长, 而不是患者的疾病所引起的一系列事件[4]。 Pollard等[5]研究表明, 在欧美发达国家, 麻醉相关死亡率为0.509/100 000, 而我国目前的麻醉相关死亡率为1/5 000到1/10 000之间。 Haukland等[6]在2019年做了不良事件对住院患者的影响的系统分析, 发现住院患者的不良事件发生率约为7.67%, 是非住院患者的2倍。 Zegers等[7]研究表明, 在手术及麻醉不良事件中, 可预防的不良事件占41%。

从2014-04/2015-01期间, 欧洲儿童麻醉实践观察试验(APRICOT)对30 874名儿童的31 127例麻醉过程进行了分析。 严重围手术期危重事件发生率为5.2%。 呼吸事件发生率为3.1%, 心血管事件发生率为1.9%。 30 d的住院死亡率为10∶10 000, 且与麻醉类型无关。 主要危险因素包括年龄在1岁以下、 复杂的病史和身体状况。 研究表明, 麻醉医生的资历与其处理呼吸和心血管的不良事件的能力呈相关性[8]。

在临床实践过程中, 麻醉医生通常会在麻醉前依据ASA分级标准对患者状况及手术危险性进行分级。 这些措施有助于麻醉医生及外科医生评估患者全身状态, 提高患者围手术期安全, 减少不良事件的发生, 使患者能够平稳安全的渡过麻醉及手术过程。

2 麻醉相关不良事件对患者的影响

在围手术期, 患者比较关注手术成功率及麻醉的安全性、 结局和舒适度等相关问题。 2019年在Kalliyath等[9]进行的研究中, 由于手术, 麻醉等原因, 术前焦虑的发生率为60%～80%。 此外, 他们比较担忧的是麻醉对智力的影响及术后长时间植物人状态。 对于会引起增加焦虑的这些罕见事件, 其实反映了一个事实, 即手术引起的医疗纠纷问题以及公众从媒体等途径了解到的关于医疗纠纷的报道, 这些医疗纠纷潜在地对患者的就医过程产生消极认识并从心理上增加了担忧。

2.1 术中知晓

在手术过程中, 麻醉医生通常会让患者处于睡眠状态而不会记忆任何手术过程。 实际上, 少数患者仍可以在术中恢复意识, 即术中知晓。 术中知晓是指在全身麻醉过程中患者能回忆术中发生的事情, 并能告知有无疼痛等情况, 是罕见的麻醉并发症, 其发生率为0.1%～0.2%[10]。 Mashour等[11]将术中知晓分为5级: 0级, 无知晓; 1级, 仅存在听觉; 2级, 触觉感知(如手术操作、 气管插管); 3级, 痛觉感知; 4级, 感知麻痹(如不能动、 说话或呼吸); 5级, 感知麻痹和痛觉。 如患者主诉有恐惧、 焦虑、 窒息、 濒死感、 末日感的知晓事件, 则附加“D”分级。

术中知晓是一项严重的全麻并发症, 虽然是小概率事件, 但会对患者造成严重的心理和精神障碍, 术后甚至可能发展为一种创伤后应急紊乱综合征(post-traumatic stress disorder, PTSD)[12]。 手术过程中切割、 拉、 拽会使患者感到极度的恐惶与痛苦, 以及手术室环境等让患者对整个过程感到极度的孤独感与恐惧感, 这一过程患者感觉不到疼痛, 但是想摆脱被束缚而又不能自主活动的清醒意识状态会使患者感到极度的无助, 对患者的精神和心理造成严重的创伤, 术后患者仍会感到焦虑、 不安、 失眠、 重复噩梦或濒死感, 甚至害怕医院等, 部分患者还需要进行心理治疗。

术中知晓的预防包括麻醉深度的监测, 如脑电双频谱指数(BIS), 药物的运用等[13], 目前尚无有效的手段监控并预防这类事件的发生。 随着研究的深入, 术中知晓的发生机制及预防也将会更加明朗, 患者也将不再体验这类痛苦的不良事件。

2.2 术后认知功能障碍

术后自身意识及脑功能是否正常同样是公众关注的主要问题之一。 术后认知功能障碍(POCD)是指患者在麻醉或手术后出现精神活动、 人格、 社交活动以及认知能力等功能的变化, 表现为记忆力、 注意力及语言理解能力等的损害和社交能力的降低, 多见于接受大手术、 急诊手术后的老年患者[14]。

POCD包含了广泛的神经心理学的改变, 多项研究表明, 患者的主观感受同特定的神经心理学测试结果并没有必然的联系, 即真正的功能丧失远远低于患者的感知[15-16]。 但POCD仍然引起人们的担忧。 早在1980年代有报道指出, 一些患者经历了心脏手术后, 在术后第8周仍然会出现POCD[17]。 与麻醉前相比, 全身麻醉后的短期记忆显著降低。

POCD发生率与多种因素相关。 Amiri等[18]研究发现年龄是导致全身麻醉后记忆力减退的一个因素。 随着患者年龄的增加, 认知功能障碍发生率也升高, 并且术后这一风险明显增加。 其次, 高血压与认知功能障碍密切相关, 控制血压能够有效降低认知功能障碍的发生率[19]。 基因因素也参与POCD的发生, 如载脂蛋白E-epsilon 4等基因异常与认知功能相关[20], 其他因素包括麻醉方式及麻醉药物对POCD均有影响。 总之, 有效地预防POCD与血压的控制, 麻醉方式及术中术后的护理等密切相关。

2.3 术后疼痛

术后疼痛几乎是所有患者术后诉求之一, 疼痛使患者产生痛苦感觉的同时, 还会产生一系列的病理生理改变, 如影响机体自主神经系统, 使心率加快, 血压升高, 食欲减退, 并影响内分泌和激素水平, 扰乱机体内环境稳定及神经精神上的影响如烦躁不安、 忧郁等[21]。

随着术后镇痛技术的提高及镇痛药物的进步, 严重的术后疼痛发生率已明显降低, 尤其是患者自控镇痛及超声引导的神经阻滞技术的运用, 大大减轻了患者的痛苦。 然而在镇痛方面, 何时停止疼痛治疗尚有待进一步研究[22]。 Oliashirazi等[23]研究显示, 115例患者术后以临床标准常规镇痛治疗停止后, 有38例要求继续镇痛治疗, 在没有要求继续治疗的患者中, 只有40例患者报告称没有疼痛或者轻微疼痛, 还有因镇痛方案无效和镇痛药物副作用等原因停止术后镇痛的病例。 临床上如何缓解患者的远期疼痛, 提高患者的满意度, 还需进一步优化治疗方案。

2.4 术后恶心呕吐

恶心呕吐严格意义上来说并不算一种疾病, 但它表明了身体正常的生理功能已经发生了改变。 Phillips等[24]研究报道手术及麻醉后恶心呕吐发生率为20%～40%。

呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背侧部及迷走神经背侧运动核水平位孤束核的附近, 是呕吐通路的共同起点, 主要接受第四脑室的化学感受器触发带呕吐信息, 同时皮层中枢、 前庭迷路系统、 胃肠道迷走神经系统等刺激也可引发恶心呕吐[25], 这些化学受体激发区域及催吐中心富集了大量的中枢神经递质及其受体, 包括乙酰胆碱受体、 多巴胺受体、 组胺受体等[26]。 这些受体可由多种化学物质激活, 包括吗啡、 左旋多巴胺、 肿瘤化学治疗药物、 雌激素、 拟胆碱类药物等, 另一些因素也能促进术后恶心呕吐, 包括忧虑恐惧、 脱水、 不能缓解的疼痛等[27]。 手术种类与术后恶心呕吐的发生也有重要的关系, 如耳鼻喉科手术、 眼科手术、 腹腔镜检查及中枢神经手术等均是恶心呕吐的高危因素[28]。

术后恶心呕吐因其发病机制较为复杂, 目前主要采用联合治疗方案, 如5-HT3受体拮抗剂、 糖皮质激素等, 联合用药不仅降低了药物的不良作用, 增强了疗效, 同时也大大降低了术后恶心呕吐的发生率。

3 结语

总之, 麻醉相关不良事件是麻醉过程中不可避免的一类伤害性事件, 切身关系到患者术后生活质量的高低。 术中知晓对患者的术后产生长时间的精神神经影响不可忽视。 术后疼痛, 术后恶心呕吐等不良事件的治疗方案日臻成熟, 药物治疗效果明显, 但是这些事件同样影响患者的术后恢复, 舒适度, 并增加治疗费用等。

2015年3月31日, 国家卫生计生委办公厅印发麻醉专业质控指标(2015年版), 将麻醉开始后24 h内死亡率、 麻醉开始后24 h内心搏骤停发生率等17项指标纳入麻醉专业质控国家标准[29]。 国家麻醉质量控制中心在2019年患者安全和麻醉质控专题会议上提出, 各省级质控中心应尽快建立质控指标数据收集系统, 各省级质控中心至少应按季度向国家质控中心上报质控指标信息[30], 从国家层面上督促各个医疗单位将麻醉不良事件降到最低点, 以保障患者围术期的安全。

国家麻醉质量控制中心的重视, 科技及医疗技术的快速发展使得不良事件的发生率大大降低, 麻醉医生对围手术期患者的生命体征的监测、 调控以及支持治疗等, 使得病情危重的患者可以在相对安全的麻醉过程中完成复杂的手术, 及时发现并采取正确的预防措施对减少不良事件的发生具有重要的意义, 同时医患双方应当加强沟通, 增强信任, 共同战胜疾病与痛苦, 提高患者对医疗服务的满意度。