2017-2019年内蒙古包头地区金黄色葡萄球菌耐药监测结果分析*

李 静,胡同平,张文兰,张利霞,李雅倩,李洪甫

(1.包头医学院，内蒙古 包头 014000；2.包头医学院第一附属医院检验科)

金黄色葡萄球菌(SAU)作为一种侵袭性细菌，能够在不同的组织中定居，并可持续地在人与人之间传播[1-3]。有明确的证据表明，人类超过80 %的死亡是因SAU感染引起。直到20世纪40年代抗菌药物青霉素的发展，极大地改善了SAU的临床治疗效果。SAU携带的毒力基因可在其感染中发挥重要作用，不同的毒力基因，使其致病性也不同，与此同时耐药菌株的出现和耐药率的增加也进一步加剧了这种感染[4]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant S.aureus，MRSA)的出现，不仅给患者造成经济负担，也使临床治疗变得极其困难。目前治疗SAU感染的首要障碍是滥用抗菌药物产生的耐药性问题,因此了解我市SAU临床分布及其耐药特点迫在眉睫。本研究通过对2017年1月-2019年12月内蒙古包头市11所参加全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)三级医院的SAU分离及对常用抗菌药耐药的情况分析，掌握内蒙古包头地区的SAU分布及其耐药情况。

1 对象与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 收集2017年1月-2019年12月我市CARSS 11所成员医院临床分离菌株，标本的主要来源为上述医院门诊采集的样本及其住院患者的临床微生物送检标本。所有样本均来源于不同患者。

1.1.2质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC 25923购自卫生部临床检验中心。

1.1.3培养基与抗菌药物 哥伦比亚血平皿、中国蓝平皿、MH琼脂平皿和抗菌药物纸片均购自英国 Oxoid 公司；E-test条均购自郑州安图生物工程股份有限公司。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定与药敏试验 部分医院采用法国生物梅里埃VITEK2-Compact或美国BD公司的全自动细菌鉴定和药敏仪及配套检测卡进行细菌鉴定和药敏试验。药敏结果判读参照CLSI2019版[5]标准进行。

1.2.2统计方法 采用WHONET 5.6及SPSS 22.0统计软件进行分析，计数资料以百分率和构成比表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1SAU的分离及MRSA的检出情况 共分离出病原菌21 989株，其中SAU 2 562株，分离率为11.7 %，2017年和2019年SAU的检出率较低，分别为11.5 %和11.4 %；共检出MRSA 343株，检出率为13.4 %。2017-2019年MRSA的检出率分别为14.9 %、11.7 %、13.7 %，2017年MRSA的检出率最高，2018年MRSA的检出率最低。见表1。

表1 2017-2019年SAU的分离及MRSA的检出情况

2.2SAU感染的标本类型 2 562株SAU感染的标本类型广泛，分泌物标本最多为1 025株(占40.0 %)，其次为痰液562株(21.9 %)、脓液210株(8.2 %)、血液163株(6.4 %)，且痰液和血液中MRSA检出率最高为16.7 %，脓液的MRSA检出率最低为10.5 %。见表2。

表2 SAU感染的标本类型及MRSA的构成比

2.3不同标本类型中MRSA的耐药情况 不同标本类型中MRSA对青霉素G、克林霉素、红霉素耐药率均高于72 %。脓液中MRSA除青霉素G、红霉素、克林霉素以外，对其他抗菌药物的耐药率均小于其他标本类型。痰液中SAU对利福平的耐药率为36.1 %，在分泌物、脓液、血液和其他标本类型中SAU对利福平的耐药率均低于20 %。未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的菌株。不同标本类型的MRSA对莫西沙星、环丙沙星、复方新诺明、左氧氟沙星、利福平、庆大霉素的耐药率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同标本类型中MRSA的耐药情况

3 讨论

SAU是一种机会致病菌，定植在人前鼻孔鳞状上皮细胞中，约20 %的人群呈永久定植，在另外50 %的人群呈间歇性定植[6]，加之其潜在的毒力，因此是医疗领域面临的巨大挑战。条件致病菌为了应对不断变化的宿主环境，SAU携带的毒力因子的调控又受制于一个复杂的网络系统，该网络系统将宿主和生存环境整合成一个协调的反应，以提高其生存的几率。本研究共分离出病原菌21 989株，其中SAU 2 562株，分离比为11.7 %，与余建洪等[7]研究结果基本一致，高于 CHINET9.34 %的检出率[8]。2017-2019年MRSA的检出率分别为14.9 %、11.7 %、13.7 %，明显低于某三甲医院[9]。包头市2017-2019年MRSA的检出率虽未表现出明显的下降趋势，但仍可以看出后两年MRSA检出率低于2017年，这可能与我市医疗工作者谨慎合理使用抗生素意识加强，医疗环境改善等因素有密切联系。2 562株SAU中分泌物标本检出最多，其次为痰液、脓液和血液，这与近期国内研究结论基本一致[10-11]。说明临床外科感染和呼吸道感染仍然是SAU感染的主要方式，在治疗时医护人员术后包扎和无菌操作不合格、消毒清洁工作不彻底以及飞沫快速传播等因素，都可能大大增加分泌物和痰液感染SAU的可能性。因此在日常工作时应提高警惕，同时在手术室和病房也应及时进行空气培养，完善院内感染控制等。在不同标本类型中，痰液和血液中MRSA检出率最高，提示临床肺部感染和血流感染时应优先考虑MRSA感染，尤其针对血液感染，一旦感染程度加大将会危及生命，因此临床医生综合分析后可首选万古霉素达到治疗效果。

在急诊室出现的近60 %的皮肤或软组织感染中，MRSA仍然是首要病原菌[12]。MRSA可以表现出对多种抗生素的耐药性，归功于其染色体上编码的基因，以及通过水平转移而获得的耐药基因。因此，对于临床管理中某些具有暴发潜力的新型耐药株，应及时监测其出现的耐药趋势。通过对我市不同标本类型中的MRSA耐药性进行分析发现，在分泌物、痰液、脓液、血液中MRSA对青霉素G、红霉素、克林霉素有较高耐药性，这与有关文献报道相一致，说明以上这三种抗菌药物已不适用于治疗由SAU引起的感染，提示临床医生避免经验用药。在不同标本类型中，痰液中SAU对利福平的耐药率为36.1 %，在分泌物、脓液、血液和其他标本类型中SAU对利福平的耐药率均低于20 %，这可能与利福平在临床中是治疗肺结核的特效药有关，也说明对于SAU治疗用药可优先考虑利福平。在不同标本类型中未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株，因此这三种药仍可作为SAU感染时其他药物治疗无效时的最佳选择。值得注意的是要严格控制万古霉素的使用，其一万古霉素具有较大肾毒性，大量使用会造成身体损害，其二万古霉素是治疗MRSA感染的最后一道防线，避免滥用导致其耐药株的增加。本研究发现不同标本类型中的MRSA对莫西沙星、环丙沙星、复方新诺明、左氧氟沙星、利福平、庆大霉素的耐药性有明显差异，如环丙沙星耐药率在痰液中最高，在脓液中最低；复方新诺明耐药率在血液中最高，在脓液中最低。这与SAU异质性特点有关，不同的耐药性和毒力系统，与宿主水平因素、治疗因素、感染程度也有密切联系。提示临床应根据标本类型途径不同、耐药特点不同，在临床治疗中应选用不同的方案，针对性用药，避免因大量使用抗菌类药物而造成耐药菌泛滥。

综上所述，我市MRSA感染率虽低于全国平均水平,但仍需加强各临床科室院内感染控制的意识，进一步采取有效感控措施，严格无菌操作，按照药敏结果合理选择抗菌药物，对降低MRSA的耐药率和减少耐药菌株的传播具有重要意义。