开展同伴互助学习 改善医学教育环境

刘 崇，陈铭诗，冯 亮

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

医学教育环境指的是与医学教学相关的所有主观和客观因素的总和[1]。医学教育环境能够直接影响学生学习效果和对学校生活的满意度，近年来受到越来越多的关注[1-3]。有研究表明，开展以问题为基础的学习、以病例为基础的学习、翻转课堂等以学生为中心的教学可以改善学生对医学教育环境的感知[4-6]。但从整体上看，目前关于医学教育环境的实证研究仍然少见。

同伴互助学习（Peer-assisted Learning，PAL）指的是学生通过互相帮助和支持，来提高知识储备与能力[7]。有研究表明，PAL有助于提高学生的自学能力和沟通交流能力，是一种以医学生为中心的教学方法[8]。近年来，国内出现了一些关于PAL的研究，但整体上仍然处于起步阶段，关于PAL对医学教育环境影响的报道较少见[7-9]。

本研究在外科住院医师规范化培训（简称住培）中引入PAL，并评价其对医学教育环境和教学质量的影响，为医学教育改革提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 对象

以2020年1—11月中国医科大学附属第一医院外科轮转的60名住培学员为研究对象，其中男生40人、女生20人。应用随机数字表法，将60名研究对象随机分为实验组和对照组，每组30人。

1.2 研究方法

1.2.1 教学设计 中国医科大学附属第一医院乳腺外科住院医师规范化培训基地安排住培学员在病房轮转两个月。在教学内容上，除了安排其参与日常管床以外，还有教学查房、病历书写培训、临床技能集中培训和病例讨论。临床技能集中培训安排在入科培训中，培训内容为外科接诊（包括问诊和查体），形式为教师讲解和演示。集中培训结束后，学员在管理病人过程中逐渐提高接诊水平。两组培训教师和培训教材相同。

实验组在上述集中培训的基础上增加PAL。带教教师组织学生利用课下时间开展PAL，加强外科病人接诊练习（包括问诊和查体）。具体流程为:（1）学生分组。将学生分成若干PAL小组，每组3～4人。分组时尽量平衡各PAL小组的学习成绩以及活跃程度。每个PAL小组由组员推选一名组长作为学习的组织者。（2）PAL组长组织组员课下练习接诊，地点在临床技能中心、病房示教室或者寝室。PAL小组成员分别扮演接诊医生、病人和考官。扮演医生和病人的两名组员进行接诊演练后，由扮演考官的学员进行点评。组内轮流角色扮演，使每名学员都有点评别人和被别人点评的机会。两个月内共进行8次PAL。教师不参加课下练习。（3）总结反思。在PAL结束后举行总结会，各PAL小组交流学习体会，最后教师进行点评。

1.2.2 效果评价（1）出科考试。包括理论笔试、实践考核两部分。理论笔试:从题库中抽取试题，包括客观题50分和主观题50分，满分100分。实践考核:采用Mini-CEX评价学员接诊表现。两组考试内容、形式、时间和考官完全相同。考官不知道学员来自实验组还是对照组。Mini-CEX考试使用经过专门训练的标准化病人。

（2）医学教育环境测量。采用由英国Dundee大学研发的医学教育环境测量工具DREEM量表评估医学教育环境[4]。DREEM量表是国际公认的医学教育测量工具，在国内外医学教育研究中被广为使用[3-5]。量表包括5个子领域，分别是学生对学习的知觉、学生对环境的知觉、学生对教师的知觉、学生对社交的自我知觉、学生对学术的自我知觉。每个子领域分别有7～12个问题，量表共50个问题。每个问题都对应5个备选答案:非常同意、同意、不确定、不同意和非常不同意，分别赋值4、3、2、1、0分。按照总分把医学教育环境分为问题严重（0～50分）、问题很多（51～100分）、较好（101～150分）和很好（151～200分）4个等级。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

实验组和对照组学生的平均年龄分别为（27.00±1.17）岁和（27.07±1.48）岁，组间比较差异无统计学意义（t=0.193，P=0.848）。男女比均为2∶1。实验组和对照组学生既往出科考试平均成绩分别为（70.13±6.19）分和（70.00±5.70）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.087，P=0.931）。实验组和对照组学生既往轮转时间分别为（12.73±5.36）个月和（13.03±7.56）个月，组间比较差异无统计学意义（t=0.177，P=0.860）。

2.2 两组出科考试成绩比较

实验组理论笔试客观题成绩与对照组比较无显著性差异，主观题成绩和总成绩与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组理论笔试成绩比较（±s，分）

表1 两组理论笔试成绩比较（±s，分）

实验组（n=3 0）对照组（n=3 0）t值P值组别 客观题3 4.9 0±3.1 4 3 5.3 7±2.9 7 0.5 9 1 0.5 5 7主观题3 7.2 0±3.3 3 3 5.0 3±3.2 7 2.5 4 3 0.0 1 4总成绩7 2.1 0±4.8 9 7 0.4 1±3.8 6 2.3 4 5 0.0 2 3

2.3 两组实践考核成绩比较

实验组病史采集、体格检查、人文关怀、沟通技巧、整体表现项目得分显著高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。实验组临床诊断与处理、组织效能项目得分也高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组实践考核成绩比较（±s，分）

表2 两组实践考核成绩比较（±s，分）

项目实验组（n=3 0）病史采集体格检查人文关怀临床诊断与处理沟通技巧组织效能整体表现对照组（n=3 0）5.3 4±1.4 7 5.3 4±1.2 9 5.3 1±1.4 4 5.7 6±1.3 8 5.5 2±1.3 5 5.7 6±1.2 1 5.5 9±0.9 1 6.4 3±1.3 8 6.5 3±1.3 8 6.2 0±1.3 5 6.0 7±1.3 9 6.4 7±1.5 3 5.7 7±1.2 8 6.3 0±1.1 8 t值2.9 3 1 3.4 4 5 2.4 4 8 0.8 5 5 2.5 2 6 0.0 2 5 2.6 0 0 P值0.0 0 5 0.0 0 1 0.0 1 7 0.3 9 6 0.0 1 4 0.9 8 0 0.0 1 2

2.4 两组课下学习时间比较

对照组课下学习时间为（12.43±5.91）小时，实验组课下学习时间为（34.07±4.46）小时，组间比较差异有统计学意义（t=16.006，P=0.000）。

2.5 两组医学教育环境测量结果比较

对照组DREEM量表总分为（140.17±10.50）分，实验组为（151.53±22.30）分，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。在5个子领域中，学生对学习的知觉、学生对教师的知觉、学生对环境的知觉3个子领域得分组间比较差异有统计学意义（均P＜0.05，见表 3）。

表3 两组医学教育环境测量结果比较（±s，分）

表3 两组医学教育环境测量结果比较（±s，分）

子领域学生对学习的知觉学生对教师的知觉学生对学术的自我知觉学生对环境的知觉学生对社交的自我知觉总分满分4 8 4 4 3 2 4 8 2 8 2 0 0对照组3 2.8 3±2.6 9 3 4.4 7±2.4 0 2 2.2 0±2.0 2 3 3.5 3±3.7 8 1 7.1 3±2.6 6 1 4 0.1 7±1 0.5 0实验组3 6.7 7±5.3 8 3 6.5 0±4.4 9 2 3.2 0±3.6 1 3 6.5 3±6.6 6 1 8.5 3±4.1 1 1 5 1.5 3±2 2.3 0 t值3.5 8 1 2.1 8 6 1.3 2 2 2.1 4 7 1.5 6 6 2.5 2 5 P值0.0 0 1 0.0 3 3 0.1 9 1 0.0 3 6 0.1 2 3 0.0 1 4

3 讨论

3.1 PAL是一种以学生为中心的教学方法，是对课堂教学的有益补充

以往我国的医学教育多关注课堂教学。课堂上教师通过讲授法或者示教法向学生传授知识和技能。这种以教师为中心的教学形式的优点是讲授系统、权威，缺点是不宜调动学生积极性，不利于培养学生自主学习能力和综合分析能力[10]。PAL是一种以学生为中心的教学方法，利用课余时间开展[4]。教师不直接参与教学，由组长带领组员通过问答、协作、点评等手段进行自主学习[5]。这种教学方式的优点是有利于培养学生自主学习能力和沟通交流能力，而且不占用课堂时间，不占用教师的时间。在目前课堂时间和教师数量相对不足的国情下，具有独特的优势，是对课堂教学的有益补充。但目前我国的PAL刚刚起步，如何保证教学质量、设计最佳教学流程等尚需进一步探索。

3.2 PAL有助于提高教学质量

作为一种以学生为中心的教学方法，PAL可以有效激发学生学习兴趣[5]。以本研究为例，学生课下通过角色扮演反复练习问诊和体格检查，通过扮演考官，发现并点评其他学生存在的问题。这种角色互换和点评可以有效提高学习效果。此外，本研究发现，实验组课下学习时间显著多于对照组，说明PAL带动了学生课下学习的时间投入，时间投入的增加对于学习效果的提高具有重要作用。本研究结果显示，实验组出科考试成绩显著高于对照组。这不仅体现在实践考核上，也同样体现在考查临床分析能力的主观题考试中，从而验证了本研究的假设。

3.3 PAL有助于改善医学教育环境

PAL作为一种以医学生为中心的教学方法，强化了学生在教学中的主体地位，摒除了传统教学教师“一言堂、满堂灌”的弊端，有利于激发学生积极性和主动性，使学生真正成为课堂的主人，从而改善学生对医学教育环境的感知。本研究结果显示，实验组学生对学习的知觉、学生对教师的知觉、学生对环境的知觉3个子领域的得分显著高于对照组，说明PAL显著改善了学生对学习的知觉、对教师的知觉和对环境的知觉。实验组的总分不仅显著高于对照组，而且从对照组的“较好”水平提升到了“很好”水平，说明PAL能有效改善学生对医学教育环境的感知。

4 结语

在住院医师规范化培训中增加PAL是对现有教学的有益补充，有利于提高教学质量，改善学员对医学教育环境的感知，为改善医学教育环境提供了新的思路。