开展伙伴互助式学习培养住培生的自主学习能力

温志锋，吴安华

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

住院医师规范化培训（以下简称住培）是目前我国毕业后教育的核心，是培养合格医生的主要途径[1]。神经外科住培的目的是培养合格的神经外科医生[2]。近年来，神经外科学发展非常迅速，人工智能、3D打印、机器人手术、微创手术等新概念不断出现，给神经外科医生培养带来了严峻的挑战[3]。为让我们培养的神经外科医生在毕业后能够从容地应对未来不断出现的外科变革，就必须在医学教育中强化学生自主学习能力培养[4-6]。

长期以来，我国高等医学教育以传统讲授法（Lecture-based Learning，LBL）为主，教师是课堂的主角，学生被动接受，非常不利于自学能力的培养。而伙伴互助式学习（Peer-assisted Learning，PAL）一般在课下进行，小组内学生通过互相督促、问答提高学习效率，解决自己不清楚的问题[7-9]。有研究表明，PAL可以有效提高学生发现问题、解决问题能力，突出学生在教学过程中的主体作用[9]。但PAL能否有效提高学生的自主学习能力，国内尚未见实证报道。本研究通过在神经外科住培中开展PAL，培养学生自主学习能力，提高学习积极性，并进行了效果评价。

1 对象与方法

1.1 对象

本项目以中国医科大学第一临床学院神经外科2019年2—12月的住培学生60人为研究对象，男生和女生各30人，采用随机数字表法分成实验组和对照组，每组30人。

1.2 方法

1.2.1 教学设计 教学安排在神经外科住培技能培训环节。教研室组织实验组学生利用课下时间通过PAL强化患者接诊练习（包括问诊和查体），具体流程如下。（1）学生分组。将实验组分成3人一组的PAL小组，尽量平衡各组内学生的组织能力、学习成绩和活跃程度等，每组推选出一名组长。（2）教师在课上进行接诊示教后，组长在课下利用业余时间组织组员练习接诊，练习地点为临床技能中心、病房示教室或学生寝室。PAL小组的3名成员分别扮演患者、接诊医生和考官，然后组内轮流更换角色，反复联系。2个月内共进行8次PAL学习，每次4学时，共32学时。教师不直接参加PAL过程。（3）总结反思。学生出科前召开总结会，PAL小组成员互相点评，交流各自的学习体会，最后由教师进行教学点评。

对照组采用传统方法开展住培。两组使用的教材和教师均相同。

1.2.2 教学评价（1）学生自主学习能力测评。采用医学生自主学习能力测评量表[10]评价学生的自主学习能力。（2）学生课外自学时间比较。（3）出科考试成绩比较。笔试满分100分，包括客观题50分和主观题50分；实践考试采用Mini-CEX形式，包括病史采集、体格检查、人文关怀、组织效能、沟通技巧、临床判断与处理和整体表现7个方面，每个方面得分最高9分，最低1分。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

向两组发放自制的测评量表30份，回收30份，回收率为100.00%。两组入科前轮转过的临床科室一致，平均年龄、入学考试成绩、入学前工作年限均没有显著性差异。

2.2 两组医学生自主学习能力测评量表得分比较

实验组量表总分以及一级指标中的自我动机信念和客观行为、二级指标中的学习信念、监测调节、信息处理、交流合作几项得分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01，见表1）。

表1 两组医学生自主学习能力测评量表得分比较（±s，分）

表1 两组医学生自主学习能力测评量表得分比较（±s，分）

一级指标 实验组2 9.3 3±2.9 8 1 8.6 7±2.0 7 1 0.6 7±1.5 4 7 7.9 3±6.3 0 1 3.2 3±1.7 0 2 5.0 3±2.7 2 1 3.9 3±2.0 0 2 9.3 3±2.9 9 1 0 7.2 7±8.0 2自我动机信念客观行为自我动机学习信念目标行为监测调节信息处理交流合作总分二级指标 对照组2 6.2 7±4.7 3 1 7.3 3±3.5 2 8.9 3±2.4 5 6 7.9 3±1 1.8 8 1 2.4 7±2.2 9 2 1.9 3±4.0 5 1 1.9 0±3.1 7 2 6.2 7±4.7 3 9 4.2 0±1 5.5 5 t值3.0 0 4 1.7 8 9 3.2 8 3 4.0 7 2 1.4 7 6 3.6 8 2 2.9 7 4 4.2 6 8 4.0 9 1 P值0.0 0 4 0.0 7 9 0.0 0 2 0.0 0 0 0.1 4 5 0.0 0 1 0.0 0 4 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 两组出科考试笔试成绩比较

实验组出科考试笔试部分总分、客观题和主观题得分均高于对照组，其中主观题成绩和总成绩组间比较差异具有统计学意义（P<0.05，见表 2）。

表2 两组出科考试笔试成绩比较（±s，分）

表2 两组出科考试笔试成绩比较（±s，分）

组别 客观题（满分5 0）3 5.5 0±4.0 3 3 3.5 7±3.6 0 1.9 5 7 0.0 5 5 n实验组对照组t值P值3 0 3 0主观题（满分5 0）3 9.1 3±2.3 9 3 7.5 0±3.2 2 2.2 2 9 0.0 3 0总成绩（满分1 0 0）7 4.3 7±4.7 3 7 1.0 7±4.6 1 2.7 3 7 0.0 0 8

2.4 两组实践考试成绩比较

实验组病史采集、体格检查、沟通技巧和整体表现条目得分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；人文关怀、临床判断与处理条目得分也高于对照组，但组间差异不具有统计学意义（P＞0.05，见表 3）。

表3 两组实践考试成绩比较（±s，分）

表3 两组实践考试成绩比较（±s，分）

病史采集体格检查人文关怀临床判断与处理沟通技巧组织效能整体表现条目 实验组6.3 0±1.2 1 6.3 7±1.5 0 6.2 3±1.5 2 6.2 0±1.2 7 6.5 3±1.4 6 5.8 3±1.1 8 6.4 0±1.0 0对照组5.5 3±1.3 6 5.4 3±1.2 5 6.0 7±0.9 8 5.9 3±1.2 3 5.6 3±1.3 3 5.9 7±1.0 3 5.7 0±0.7 9 t值2.3 1 1 2.6 2 1 0.5 0 4 0.8 2 6 2.5 0 4 0.4 6 6 2.9 6 6 P值0.0 2 4 0.0 2 2 0.6 1 6 0.4 1 2 0.0 1 5 0.6 4 3 0.0 0 4

3 讨论

3.1 开展PAL有助于提高住培生的自主学习能力

目前我国住培主要采用传统讲授法结合床旁教学法，教学局限于课堂和门诊病房。教学过程中教师处于主导地位，学生被动接受，严重影响了学习主动性和积极性，显然不利于自主学习能力的培养。PAL利用课下时间开展，没有教师直接参与，充分发挥了学生在教学中的主体作用。学生通过互相问答和相互评价获取新知识，发现自身存在的问题并解决，培养了不依赖于教师的自主学习能力，为毕业后进行终身学习奠定了坚实基础。本研究结果显示，经过2个月的PAL训练，住培生在自我动机信念、客观行为、信息处理、交流合作、学习信念、监测调节等方面的表现均显著优于对照组，说明PAL有效提升了学生的主动学习能力，验证了我们的研究假设。

3.2 开展PAL有助于提高住培教学质量

大量研究结果表明，教师“一言堂”而学生被动接受的教学方式不利于学生的成长。实际上，理想的教学环境是以教师为主导，尊重学生的学习主体地位，充分激发学生的学习积极性和主动性。PAL是一种典型的以教师为主导、充分发挥学生主体作用的教学方法，教师团队设计PAL流程，并在教学结束后进行点评，体现了教师的主导作用。同时，教师不直接参与PAL活动，组员在组长带领下分工、协作、互助，充分发挥主观能动性，有利于调动学习积极性。本研究结果显示，通过开展PAL，可以有效提高学生的出科考试成绩。相对于传统教学模式中学生期末“突击复习”应付考试，开展PAL有利于激发学生的学习兴趣，端正学习态度，养成良好的学习习惯，进而全面提升教学质量。

3.3 开展PAL是对传统住培教学的有益补充

医学是一门实践性很强的学科，教师在课堂上的讲授或门诊病房的演示并不能帮助学生很好地提升临床能力。这就需要学生在教师讲授和演示之后反复演练、体会，最后把知识、技能内化、固化。在没有教师直接参与的演练、体会、内化、固化过程中，学生很容易出现偏差。目前我国医学教育领域师生比较低，不能保证所有学生都能及时得到教师的监督和纠正。PAL作为一种多人互助式学习，通过学生之间的问答、互助、互评，可以在一定程度上帮助学生及时发现问题，及早纠正，是一种对传统住培模式的有益补充。