Er∶YAG激光在年轻恒牙根管荡洗方面的短期临床效果观察

谢玲 汪平 丁月 王冕 朱瑞乔

中图分类号:R781.3 文献标志码：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.012

《第四次全国口腔健康流行病学调查》显示12岁儿童恒牙龋患率为38.5%[1]，而龋病治疗过程中和术后的疼痛一直是儿童牙科畏惧症的一部分，帮助患儿克服龋病治疗过程中恐惧心理的关键就是有效控制疼痛[2],而根尖炎是不合作行为的危险因素[3]。微生物及其产物是牙髓和根尖周病的发生和发展的根本原因。微生物从根管系统中被清除的越完全，根管治疗成功的几率就越大[4]。目前，临床上常用机械性预备和化学药物配合超声荡洗来清理根管系统。但是，由于根管系统的复杂性和菌群的多样性，完善的根管消毒仍然是临床医生面临的挑战[5-6]。

Er∶YAG激光活化荡洗能以相当高的效率消毒根管系统[7-10]；然而，目前很少有临床研究表明，与传统根管消毒相比，这一技术的优势所在。本研究将Er∶YAG激光活化荡洗应用于治疗年轻恒牙的根尖周病，以观察Er∶YAG激光在根管荡洗方面的短期临床效果，为新技术的应用提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2019 年04 月～2020 年06 月在合肥市口腔医院儿童口腔科就诊的因龋或畸形中央尖折断导致根尖炎患儿76 例(男39 例，女37 例)，年龄10～14 岁；其中前牙41 颗，前磨牙35 颗。将样本随机分成实验组(36 颗，男20 例，女16 例，平均年龄11.7 岁)和对照组(40 颗，男21 例，女19 例，平均年龄11.6 岁)，经统计学分析，两组患儿性别和年龄均无显著差异(P>0.05)。实验组采用Er∶YAG激光活化荡洗，对照组采用超声活化荡洗。纳入标准：患儿无系统性疾病、根尖孔发育不完全；牙根发育Nolla分期Ⅶ期和Ⅷ期；排除标准：双根管、牙根发育小于Nolla分期Ⅶ期和根尖接近闭合；无外伤史；不能配合医师操作。本研究经本院伦理委员会批准(批号：P2019001)，所有患儿及家长签署知情同意书。

1.2 主要设备和材料

计算机控制的局部麻醉传送系统(STA-5220，美国)；双波长激光牙科治疗仪(菲德勒斯系列M021-3AF/3，斯洛文尼亚)；超声(赛特力，法国)；iroot-BP(Innovative BioCeramix,加拿大)。

1.3 实验方法

4%阿替卡因STA上橡皮障、开髓、根管湿润情况下，实验组患儿使用先Er∶YAG激光(R14手机，参数：脉宽SSP,能量20 mJ,频率15 Hz，功率0.30 W，水&气0)+1.25%NaCIO+0.9%NS活化荡洗，荡洗2～3 次，30 s/次，直至流出液清亮；对照组患儿采用超声+1.25%NaCIO+0.9%NS活化荡洗，荡洗2～3 次，30 s/次，直至流出液清亮。随后在根管内封氢氧化钙，暂封王暂封。2 周后复诊橡皮障下去除暂封物，实验组和对照组各采用上述冲洗方式荡洗根管，随后用无菌光滑针轻刺根尖区域，直至血液溢出至釉牙骨质界，凝固后上方覆盖iroot-BP，树脂充填。分别在术中观察患儿表情变化，术后48 h电话随访3、6 个月复查，并拍摄X线片，比较两组之间的差异。

1.4 评价标准

复诊时均未采用麻药，由同一名医师观察两组患儿术中表情变化，采用Wong-Baker面部表情疼痛量表(WBFRS)[11](图1)对两组患儿术中疼痛做出评价。

图1 Wong-Baker面部表情疼痛量表

根据患儿家长的口述，由同一名医师采用Negm 评分标准[12]对两组患儿术后48 h反应做出评价。Negm评分标准将疼痛分为4 级：不影响咬合且无痛为I级；不影响咬合但有轻度疼痛或不适为II级；影响咬合且有中等程度疼痛但服用止痛药物后可缓解的为III级；无法咬合伴剧烈疼痛，且服用止痛药物后不能缓解的为IV级。其中II、III和IV级定义为根管治疗约诊间疼痛EIAP(endodontic interappointment pain)。

对两组患儿术后半年的临床效果进行评价。根据血运重建技术临床要点[13]中评判标准，结合临床和X线检查(平行投照法)。成功：临床炎性症状消失，无疼痛，软组织肿胀或窦道； X线片显示根尖周病变愈合，牙根增长，根管壁增厚，根尖区出现新生的牙周膜，牙髓活力测试阳性反应。进步：临床炎性症状消失，无松动；窦道愈合；X 线片显示根尖周阴影消失或缩小，牙根增长，根管壁增厚。失败：临床症状未缓解或加重，有叩痛，有窦道或窦道未愈合；X线透射区大小不变或较治疗前增大。其中成功和进步为成功病例，失败为未成功病例。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0对数据进行处理，对两组患儿术中WBFRS评估结果、术后48 h反应情况以及术后半年的疗效评价采用卡方检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术中WBFRS评估结果实验组中有26 例0 分，6 例2 分，2 例4 分，1 例6 分，1 例8 分；对照组中28 例0 分，7 例2 分，2 例4 分，2 例6 分，1 例8 分。两组患儿2 分及以下和2 分以上的人数无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 患者术中WBFRS评估结果(n=40,%)Tab 1 WBFRS evaluation of the subjects in the operation(n=40,%)

术后48 h EIAP反应在实验组中有33 例为I级，2 例为II级，1 例为III级；对照组患儿术后48 h EIAP反应中有28 例为I级，8 例为II级，3 例为III级,1 例为IV级。经统计学分析，实验组术后48 h的EIAP发生率比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 患者术后48 h EIAP评估(n=40,%)Tab 2 EIAP evaluation of the subjects 48 hours after operation (n=40,%)

两组患儿术后半年实验组疗效评估:两组患儿的资料见(表3)，年龄，牙根发育分期以及根尖周病损情况在两组中没有明显相关性(表4)。经统计学分析两组患儿术后半年的成功率有显著差异(P<0.05)(表5)，实验组高于对照组。

表3 术前临床资料76 例患儿76 颗牙[n(%)]Tab 3 Preoperative clinical data of the 76 children with 76 teeth[n(%)]

表4 术后76 颗牙牙根发育影响因素分析[n(%)]Tab 4 Analysis of influencing factors for root development of 76 teeth after operation[n(%)]

表5 两组患儿术后6 月的临床效果比较 (n=36,%)Tab 5 Comparison of postoperative clinical effects between the 2 groups 6 month after treatment (n=36,%)

3 讨 论

根管感染本质上是多种微生物混合感染，多由革兰氏阴性厌氧菌引起。与原发根管感染不同的是，持续性根管感染由少数几种细菌引起，最常见的是粪肠球菌[14]。粪肠球菌是一种耐氧厌氧革兰氏阳性球菌，可侵入牙本质小管达500 μm，是根尖周持续性病变的致病因素。它表达多种毒力因子，如聚集物质、肠球菌表面蛋白(ESP)、菌毛和溶细胞素。此外，它有很强的抵御能力，可抵御各种环境压力，如碱性酸碱度、干燥、高浓度盐或长期缺乏营养。它对各种抗菌剂的高度抗药性是因为它有能力形成生物膜，有研究指出从生物膜中去除细菌的难度大约是浮游状态下的1 000 倍[15]，而残留生物膜导致的牙髓感染也会促进继发性细菌感染。尽管机械预备可以有效地消除根管微生物，但是由于根管系统的解剖结构复杂且不可预测，包括副根管、根管峡部、侧支根管，这使得微生物的完全清除变得困难。在机械预备过程中，超过50%的根管壁仍保持原状[16]。对于那些可能没有被机械预备充分的区域，配合充分的化学药物冲洗才能有效的清除残留的微生物。但是传统的注射器和针头冲洗不能产生足够的剪切应力，也不能使冲洗剂最佳地穿透牙本质小管。因此，为了有效提高残留生物膜的清除，需要高效的辅助冲洗方式。目前，超声波活化荡洗是最常用的辅助冲洗方式，能显著增加其对牙本质小管的渗透[17]。有研究指出，与注射器冲洗相比，超声波荡洗显著增加了残留生物膜的清除率[18]。然而，超声仪器的锉-壁接触，在临床条件下几乎是不可避免的，可能会无意中去除少量的牙本质和显著的振荡抑制[19]。

铒激光的激光激活荡洗(LAI)作为一种新的替代方法，能更深地释放冲洗液，增加根管系统内的清洁能力。LAI的作用机理在于水对激光能量的高度吸收而产生空化气泡。Bordea等[20]证实在Er，Cr∶YSGG2 780 nm)激光激活后，液体中立即出现湍流并形成蒸汽泡。气泡在脉冲过程中膨胀，然后内爆，产生压力波，这些压力波首先以超音速(冲击波)移位，然后以音速(声波)移位，产生沿根管的剪切应力。国外研究证实，LAI具有良好的杀菌作用，可以提高牙本质玷污层的清除，并有助于清除根尖1/3的残留微生物，对粪肠球菌及白色念珠菌有明显的杀灭效果，保持牙齿结构的大部分完好无损，从而改善牙齿的修复预后[21]。

有研究表明，影响年轻恒牙血运重建效果的原因在于病因、年龄、根尖破坏程度与操作细节，其中由于龋病或者发育畸形等导致的牙髓根尖周疾病采用血运重建术的临床效果比牙外伤导致的牙髓根尖周疾病的临床效果好，且两者差异有统计学意义[22]，并且牙外伤类型不同会导致结果的不确定因素难以鉴别，本实验未将牙外伤患者纳入研究。另外，国内外研究表明，三联抗生素糊剂与氢氧化钙对于年轻恒牙根尖周病的治疗临床疗效无明显差异[23-24]，但在未成熟恒牙的临床试验中氢氧化钙组的牙齿变色的相对比例较少[25]。本研究从短期预后效果上看，两组患儿术后半年的成功率有显著差异(P<0.05)，原因是感染根管的牙本质小管内玷污层和粪肠球菌生物膜很难清洁，能够渗入牙本质小管深层达1 000 μm，附着于牙本质胶原。铒激光用50 μs的超短脉宽使髓腔内的液体流动，产生气泡，气泡崩塌产生空穴效应，使得牙本质小管里的细菌和玷污层在空穴效应下荡洗干净，深度可达20 mm，而锥形设计的激光头可以360度发射，低能量20 s就可以达到较强的荡洗效果。同时，根管内封药氢氧化钙的清除彻底应用Er∶YSG激光的光引导声波荡洗技术(photon-induced photoacoustic streaming,PIPS),激发水分子在根管内产生空化作用，激光照射后的根管牙本质小管口呈开放状态，从而彻底清理根管[26]。而且0.3 W低功率的PIPS-Er∶YSG激光已经具备较好的冲洗效果[27]。同时，年轻恒牙在无菌管腔内有潜在的血运重建[28-29]，本研究也表明短期内铒激光活化荡洗相比超声荡洗能显著提高治疗成功率。本研究中两组患儿的年龄，牙根发育分期和根尖病损范围没有显著性差异不影响研究的结果。

根据本实验结果，实验组和对照组术中WBFRS评估结果中2 分及以下和2 分以上的人数无显著差异(P>0.05)，表明与超声活化荡洗相比，铒激光活化荡洗对患儿治疗过程中的疼痛感并无明显的减轻。但两组患儿术后48 h反应情况中EIAP发生率有显著差异(P<0.05)，表明铒激光活化荡洗相比超声荡洗能有效降低患儿术后48 h不良反应发生率， 这与章禾[30]的研究结论一致。另外，儿童龋病不仅会引起疼痛,而且对儿童生活质量有影响[31]。Er∶YSG激光由于低能量状态下可以减轻疼痛、抑制炎症和加速复原的特征，所以术后患儿的疼痛率相对较低。

综上所述，铒激光活化荡洗能有效降低术后48 h不良反应，并且提高短期的血运重建成功率，为临床工作选择治疗方案提供一种新的工具。但本研究中未采用随机对照双盲，远期疗效需进一步观察。