腹腔镜辅助经脐小切口治疗小儿梅克尔憩室的临床疗效分析

孔海宁

淄博市妇幼保健院外科，山东淄博 255000

梅克尔憩室是临床常见的消化道畸形，又称回肠远端憩室，主要临床并发症有肠梗阻、急性憩室炎、消化道出血等。梅克尔憩室主要是因为卵黄管退化不全导致，疾病为真性憩室。据最新调查显示，梅克尔憩室的临床患病率为2%， 男性患儿高于女性， 但是只有5%左右的患儿会在早期出现临床症状， 多数患儿在并发症出现后才会出现临床症状，如出现消化道出血后，会出现贫血、血便等，如出现肠梗阻后，会出现腹痛、腹胀、呕吐和便血等[1-2]。 研究发现，在全身与局部条件允许下，建议采用手术切除，针对出现并发症的患儿，必须通过手术治疗，手术切除憩室是治愈该病的关键步骤。如果梅克尔憩室患儿没有得到及时有效的诊治，往往会引发消化性溃疡、肠梗阻、肠缺血坏死、腹膜炎甚至危及生命[3]。运用腹腔镜技术行小儿梅克尔憩室切除术具有微创、恢复快、并发症少、瘢痕小等优点,安全性较高[4]。 临床诊断是疾病的治疗难点与重点，随着腹腔镜技术的推广，腹腔镜辅助经脐小切口在梅克尔憩室治疗中取得显著的成效，具有便捷性和微创性[5]。 为评估小儿梅克尔憩室疾病应用腹腔镜辅助经脐小切口手术治疗的价值，该次研究选择该院2016年1月—2019年12月期间接诊的26 例梅克尔憩室患儿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该院接诊的26 例梅克尔憩室患儿作为观察组，行腹腔镜辅助经脐小切口手术治疗。 纳入就诊的26 例梅克尔憩室患儿作为对照组， 行传统手术方法治疗。 对照组，男性与女性各为15 例和11 例；年龄2～6 岁，平均（4.52±1.23）岁。 观察组，男性与女性各为14 例和12 例；年龄2～6 岁，平均（4.46±1.36）岁。 两组梅克尔憩室患儿资料相比， 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准： ①患儿符合梅克尔憩室的诊断标准；②患儿家属知情同意，签署知情同意书；③患儿的资料完整；④手术指征明确，无手术以及麻醉禁忌证；⑤该次研究在伦理委员会批准下进行。 排除标准：①过敏性紫癜患儿；②因肠息肉和炎性病变引发的消化道出血患儿；③癌症患儿；④精神类疾病患儿；⑤严重凝血功能障碍患儿。

1.2 方法

对照组给予传统手术方法治疗，术前为患儿进行胃肠减压，气管插管。麻醉方式为全身麻醉，体位选择仰卧位，在右侧腹做切口（长度5 cm），追层将皮肤、皮下组织切开，进入腹腔，钝性分离肌肉，将腹膜剪开，探查肠管后，找到憩室，根据憩室形态切除憩室，根据患儿的实际情况判定是否放置引流管，最后进行缝合处理。

观察组给予腹腔镜辅助经脐小切口手术治疗：

①术前准备：术前禁食禁水，补充血容量，纠正失血性休克，进行常规准备，向患儿家属进行宣教，告知腹腔镜辅助经脐小切口手术的安全性,告知患儿家属的手术的可能风险及可能并发症相关内容， 手术流程、注意的事项。 术前插胃管，应用开塞露纳肛，麻醉后给予导尿，保证腹腔内观察及操作空间。

②手术具体步骤：经脐进腹，置入5 mm Trocar，建立二氧化碳气腹后，调整并维持二氧化碳气腹压力在8～10 mmHg 之间。 在观察孔中将腹腔镜镜头置入，仔细观察患儿肠管外观情况。 在脐部左侧置入5 mm Trocar，操作孔放置无损伤肠钳，将回盲部找出后，采用由远及近方式， 缓慢地一步一步探查回肠情况，寻找憩室。 找到憩室后，将腹腔镜镜头更换至脐部左侧5 mm Trocar 孔置入，由脐部5 mm Trocar 孔置入无损伤肠钳，将憩室包块夹紧并且固定。 将二氧化碳气腹关闭， 在患儿的脐部切口位置处将深部软组织切开，适当扩大脐部切口，将憩室及远端和近端的小肠肠管提出脐部小切口外。 根据憩室情况，行憩室切除或憩室同附近回肠切除肠吻合术， 待吻合口处理好后，检查未出现吻合口漏，肠腔通畅良好，修补肠系膜缺损，吻合后小肠肠管自脐部小切口还纳腹腔。腹腔内应用防粘连生物胶。 使用4-0 可吸收线缝合脐部切口，手术结束。术后病理标本经过患儿家属的同意并且签字后送至病理检验。

1.3 观察指标

计算两组患儿的手术时间、术中出血量、住院天数、并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数比较

观察组手术时间、术中出血量和住院天数均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数比较（±s）

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院天数（d）观察组（n=26）对照组（n=26）t 值P 值53.23±5.12 57.55±5.31 2.986 0.004 2.85±0.56 3.46±0.96 2.798 0.007 4.80±1.21 5.86±1.32 3.018 0.004

2.2 两组患者的并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

1809年梅克尔憩室由德国解剖学家约翰·弗里德里克·梅克尔首次提出。

梅克尔憩室是小儿外科常见的消化道畸形，大部分位于回肠末端，距回盲部约10～100 cm，位于回肠系膜的对侧。 憩室的顶端在腹腔内是游离的，但有时有一条索带与脐相连，有的在憩室与回肠系膜间有血管憩室系膜带，这些纤维索带和系膜带会压迫肠管或引起腹内疝，这是导致肠梗阻的主要原因[6]。

梅克尔憩室是胚胎卵黄管退化不全的残留物。如果卵黄管在发育过程中发生障碍，未完全吸收，导致完全开放或部分开放，则会出现相关疾病，如脐肠瘘、脐窦、卵黄管囊肿及梅克尔憩室等。 憩室通常位于回肠末端。大多数憩室是单发的，偶尔有两个，憩室的顶部和底部大部分含有异位的胃黏膜，憩室顶部可含有胰腺组织[7-8]。异位组织的存在，很容易导致自我消化，从而引起憩室炎症、溃疡、出血、肠穿孔等并发症，甚至诱发肠套叠。极少的梅克尔憩室肿块可以发生憩室疝。 多数患儿没有显著症状，当炎症合并时可出现腹痛。 术前梅克尔憩室的诊断往往比较困难， 应用99 mTc 核素扫描阳性率约为70%～80%， 但对于出现急腹症患儿，时间上并不适用这种检查。 随着超声技术的不断提高，超声检查已成为诊断梅克尔憩室的一种方法[9]。

随着医学科学技术的更新，外科正逐渐向微创发展，并且朝着精准化方向发展。 腹腔镜技术是微创的一种表现形式，如何减少瘢痕是外科医生和患儿的共同愿望。腹腔镜手术的主要目的是探查并通过脐部的小切口，切除病变部分并在脐部切口外进行吻合。 在该次研究中，腹腔镜辅助经脐小切口梅克尔憩室切除术，不仅可以明确诊断，而且可以有效降低肠管的暴露和探查时间， 同时大大减少术后肠粘连发生的机会。缩短了手术时间，减少了麻醉对儿童的伤害。腹腔镜辅助技术已被用于减少盲性剖腹手术，避免手术创伤[10]。 脐部小切口也相对隐蔽。 目前国内外有关梅克尔憩室完全腹腔镜下切除吻合技术的报道，腹腔镜下肠吻合操作技术要求高，手术难度较大，手术时间长。采用腹腔镜辅助经脐小切口梅克尔憩室切除术，创伤小，出血少，并发症少，手术操作相对简单，手术时间短，术后恢复快，术后瘢痕外观小，美观效果好。

刘虹辰[11]《腹腔镜微创术治疗梅克尔憩室的临床效果观察》 在研究中， 实验组的手术时间（53.48±5.40）min 短于对照组（57.54±5.61）min， 术中出血量（2.85±0.84）mL 小于对照组（3.37±0.97）mL，住院天数（4.80±1.23）d 小于对照组（5.79±1.35）d，实验组的并发症发生率（6.25%）小于对照组（25.00%）（P＜0.05）。其研究结果与该次研究结果一致， 在该次研究中，观察组手术时间（53.23±5.12）min、术中出血量（2.85±0.56）mL 和住院天数 （4.80±1.21）d 均小于对照组（57.55±5.31）min、（3.46±0.96）mL、（5.86±1.32）d，观察组并发症发生率（11.54%）小于对照组（42.31%）（P＜0.05）。 该次研究证实腹腔镜辅助经脐小切口治疗梅克尔憩室具有安全、易操作、有效、实用的特点。 儿童的腹壁较薄，腹腔较浅，肚脐相对较大，但肚脐腹壁较薄，组织结构较致密，通过肚脐这一先天 “自然腔道”入腹突破感强，容易掌握，能有效避免腹腔脏器损伤。探查发现憩室后，将脐部腹腔镜入腹切口稍扩大即可满足手术需要。腹腔镜辅助可清晰显示梅克尔憩室的图像特点,对临床制定治疗方案有重要意义[12]。腹腔镜辅助经脐小切口治疗的优势：①手术结合了传统手术和现代腹腔镜技术的优点，采用腹腔镜技术扩大了手眼功能，探查与手术一体化，同时具有诊断和治疗价值，避免传统开腹手术的盲目性。 ②与传统开放手术相比,优势在于手术损伤小,手术操作时间短,也同时降低了麻醉的风险和意外。患儿脐部切口小，失血少，术后疼痛轻微，切口感染概率极低，利于术后康复，缩短住院时间，减轻家属的经济负担和心理负担，可以最大程度降低患儿的手术损伤。③腹腔外憩室切除及肠吻合，手术直观性较好，操作相对简便，同时可以降低二氧化碳气腹对于患儿机体的不利影响。

小儿梅克尔憩室出现并发症时的临床症状和急性阑尾炎、胃溃疡等具有相似表现，部分患儿会出现肠道出血从而便血，若出血量较大可以引发失血性休克。 少数患儿因憩室粘连出现腹内疝，引发肠梗阻和肠坏死。 所以小儿梅克尔憩室出现并发症时及时确诊，尽早手术非常关键。 腹腔镜辅助经脐小切口治疗小儿梅克尔憩室的体会分析：①术前，需要确定患儿的适应证，腹腔镜探查的适应证非常重要，要排除胃、十二指肠和结肠疾病。适应证：超声检查发现憩室、放射性核素扫描阳性、直肠出血反复、保守治疗不良、大量便血、 小儿出现严重贫血及其他开腹手术适应证。②腹腔镜辅助经脐小切口手术难点是儿童腹腔空间狭窄，肠道位置不固定，镜下憩室发现相对困难。首先找到位置相对固定的回盲部，从远端到近端探查小肠肠管，尽可能全面地探查肠管，尤其要注意肠系膜的边缘，避免遗漏，憩室周围通常有水肿、肠壁增厚或粘连，可以帮助找到憩室。 梅克尔憩室是胚胎期卵黄管退化不全的残留物,临床表现各异，一般无特异性症状和体征，术前诊断相对困难。 但是当出现临床症状及并发症，特别是肠道不明原因出血较多时，应该及时腹腔镜探查。脐部 “自然腔” 小切口用于小儿梅克尔憩室的腹腔镜辅助切除，不仅创伤小，效果满意，患儿术后恢复较传统开放手术快，并发症少，术区隐蔽性好，而且腹壁相对无疤痕，可以同时满足美学要求。

综上所述，腹腔镜辅助经脐小切口治疗梅克尔憩室具有很好的探查和治疗效果，可以在儿童外科临床工作中进行使用和推广。