剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的分娩结局分析

李珮

菏泽市牡丹人民医院健康管理部，山东菏泽 274000

剖宫产是临床解决产科合并症或者难产的重要手段，在当前临床中应用相对普遍，有助于降低阴道分娩难产所引起的胎儿和孕妇死亡风险，减轻孕妇的痛苦程度，最大限度的保证母婴安全。在近些年，我国二胎政策逐渐放宽，加上人们思想观念的转变，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的人数越来越多，但是这些孕妇面临着统一问题，即孕妇子宫随着孕周的不断增加而增大， 而瘢痕子宫部位的子宫壁弹性相对薄弱，较正常妊娠女性来说， 其收缩断裂血管止血难度更大， 很容易造成机体子宫破裂而引发大出血症状，对孕妇本身产生严重影响，甚至可能危及生命，这一问题深受临床医护人员的密切关注[1-2]。为了进一步研究剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的分娩结局， 选取2019年1月—2020年8月于该院进行分娩的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠患者50 例进行观察研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院进行分娩的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠患者50 例， 判断该组患者是否具备阴道试产条件，并以此为依据进行分组。 对照组为不符合阴道试产条件， 共计24 例，年龄22～37 岁， 平均年龄（28.97±2.14）岁；孕周37～40 周，平均（39.22±0.87）周。 观察组为符合阴道试产条件， 共计26 例，年龄23～39 岁，平均年龄（28.96±2.12）岁；孕周38～42 周，平均（39.20±0.85）周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

纳入标准：（1）符合阴道试产条件[3]：①妊娠间隔上次剖宫产时间超过2年；②未见前次与新剖宫产手术指征；③上次剖宫产选择子宫下段横向切口，无并发症状，且B 超观察到机体子宫下段恢复良好；④胎儿体质量评估结果低于4 kg，超声显示子宫高度与腹围低于140 cm，双顶径低于90 cm。（2）医学伦理委员会批准，符合相关伦理要求。 （3）患者同意参与，家属知情。

排除标准：①阴道试产禁忌证；②肝肾功能障碍；③子宫破裂既往史；④恶性肿瘤或血液疾病；⑤严重感染。

1.2 方法

对照组患者给予剖宫产手术分娩。在机体原下腹正中部位作一纵向或者横向切口，对腹直肌进行常规性分离处理，充分暴露出患者膀胱，选择机体膀胱顶下侧2 cm 部位， 对机体膀胱前筋膜进行分离直至机体膀胱浅肌层部位，剪开宫颈前筋膜，翻转膀胱，把腹膜上推反折，充分暴露出机体子宫下段，取出胎儿与胎盘，逐层缝合子宫肌层，并复位膀胱，妥善固定好机体膀胱前筋膜即可。

观察组患者给予阴道分娩。 事先准备好手术、输血和急救物资，密切观察患者的生命体征、宫缩状况、产程进展等，并严格监测胎儿变化，第一产程需在必要情况下给予人工破膜处理，第二产生需要依据分娩实际需求，合理选择阴道助产技术，不可加腹压，积极预防母婴并发症， 如果试产阶段产妇出现不良现象，如先兆子宫破裂、头盆不对称等，需要对症处理，必要情况下，可以终止妊娠转成剖宫产手术，分娩完成后需要及时肌肉注射缩宫素20 U， 产后常规抗感染与缩宫处理。

1.3 观察指标

记录两组患者产后2 h 出血量、新生儿Apgar 评分、住院时间，并观察两组母婴结局状况，包括新生儿窒息、产后发热、恶露过长、胎儿窘迫并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者产后指标比较

与对照组相比， 观察组患者产后2 h 出血量更少，住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组新生儿Apgar 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者产后指标比较（±s）

表1 两组患者产后指标比较（±s）

组别 产后2 h 出血量（mL）住院时间（d）新生儿Apgar 评分（分）对照组（n=24）观察组（n=26）t 值P 值290.57±53.02 215.64±80.23 3.861＜0.001 8.28±2.24 3.14±1.23 10.163＜0.001 8.05±1.32 7.94±1.50 0.274 0.785

2.2 两组患者母婴结局比较

与观察组相比，对照组新生儿窒息、产后发热、恶露过长及胎儿窘迫发生率更高， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者母婴结局比较[n（%）]

3 讨论

瘢痕子宫是前次肌瘤剔除或者剖宫产手术所引起的子宫疤痕预留症状，此时再次妊娠，便会增加子宫破裂的风险，危及母婴安全，只有选择合理的分娩方式，才可以有效保证母婴良好结局，确保母婴安全[4-5]。据调查，我国剖宫产术后再次妊娠患者子宫破裂的发生率一般在0.3%～1.4%，且子宫破裂的危险性直接相关于剖宫产次数[6]。对于瘢痕子宫再次妊娠孕妇来说，其底脱模发育不全或者血供不足便会增大胎盘，加上瘢痕子宫胎盘在妊娠期间往往附着在机体宫颈口或子宫下段的瘢痕部位，并不能随着孕周的增长而迁移至宫腔，从而妊娠不良结局的发生风险高，例如前置胎盘等[7]。

大多数剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的腹腔会存在粘连现象，且弹性弱，不能充分暴露，使得胎儿取出难度大大增加，此时给予阴道试产工作，其优势显著， 特别是有助于降低新生儿窒息的发生概率，但是由于瘢痕子宫再次妊娠的手术难度增加，且手术风险升高，使得临床手术时间显著增加，产后出血量增多，从而大大升高剖宫产概率[8]。 另外，瘢痕子宫往往具有脆性较高、收缩能力较弱、血液供给不充足的特点，在一定程度上降低了瘢痕部位子宫肌纤维的弹性，缩复能力低下，一旦患者再次接受剖宫产手术，受手术机械性损伤的影响，患者子宫肌纤维常常会发生断裂，影响子宫愈合速度，大大增加产后出血量[9-10]。与此同时，剖宫产手术对机体子宫肌层与内膜的损伤性较大，很容易造成机体子宫蜕膜血管生长不全的现象，胎盘面积增加并延伸至患者子宫下段部位，最终造成前置胎盘严重后果，并且机体子宫下段只有少量的肌纤维，肌层浅薄，难以收缩，剥离面渗血严重，从而增加产后出血风险[11]。

在该次研究中， 观察组患者产后2 h 出血量（215.64±80.23）mL 与住院时间（3.14±1.23）d 较对照组（290.57±53.02）mL、（8.28±2.24）d 更低（P＜0.05），但新生儿Apgar 评分（7.94±1.50） 分与对照组（8.05±1.32）分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组新生儿窒息、产后发热、恶露过长、胎儿窘迫并发症发生率 分 别 为45.83% （11/24）、50.00% （12/24）、54.17%（13/24）、50.00%（12/24）， 高于观察组的19.23%（5/26）、19.23%（5/26）、23.08%（6/26）、19.23%（5/26）（P＜0.05），由此，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠患者，需要依据阴道试产指征进行严格筛查，积极给予阴道分娩，降低并发症发生风险，保证母婴安全，促进孕妇恢复，同时需要密切监测患者生命体征，及时处理异常状况，必要时可转为剖宫产手术。 这一结果同黄昶妍[12]研究结论 “阴道试产组产妇产后2 h 出血量（217.21±82.15）mL、 住院时间（3.12±1.25）d 较再次剖宫产组（290.53±52.61）mL、（8.21±2.15）d 优（P＜0.05），新生儿Apgar 评分（7.91±1.52） 分与再次剖宫产组（8.02±1.33）分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；阴道试产组新生儿窒息率3.4%、产后发热率1.7%、恶露过长率1.7%、胎儿窘迫率3.4%低于再次剖宫产组15.9%、12.7%、14.3%、19.0%（P＜0.05）” 相一致。

综上所述，符合阴道试产条件的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠患者行阴道分娩的效果明显，可保证母婴健康。