肝癌合并糖尿病患者行ERAS 理念下运动—营养管理对血糖、术后恢复的效果

周海云，毛林丹

福建医科大学孟超肝胆医院重症医学科，福建福州 350025

肝癌指来源于肝细胞和肝胆管细胞的恶性肿瘤，属于一种发生率较高的恶性肿瘤，而相关研究显示肿瘤与糖尿病之间存在一定的联系，属于诱发肝癌的危险因素，患有糖尿病的人群其肝癌的发生率是未患病患者的1~3 倍[1]。 因此在肝癌的治疗过程中不仅需要配合相应的化疗等措施对癌细胞进行控制，还需要对血糖进行综合控制，维持机体各项血糖指标的稳定性，实现对肿瘤更好的控制。 ERAS（快速康复）理念属于一种新型的康复理念，将外科、麻醉以及护理学科进行整合，从循证医学的角度出发对各种护理措施进行优化，最大限度的减少手术对患者造成的生理和应激反应，以促进疾病的康复。 但是对于肝癌合并糖尿病患者，单纯使用ERAS 理念无法满足护理需求，特别是化疗患者，因药物的使用而出现各项指标的失衡，血糖稳定性也会受到一定影响，导致血糖和营养情况不理想。 因此加入运动—营养管理，可以通过合理的运动和饮食指导，维持血糖的稳定，保持机体营养，为后续的治疗提供更好的条件，对肿瘤进行更好的控制[2]。 选取该院2017 年1月—2020 年3 月收治的70 例肝癌合并糖尿病患者作为研究对象，研究ERAS 理念下运动—营养管理对FBG、术后恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的70 例肝癌合并糖尿病患者作为研究对象，患者均接受手术治疗，将病案号为单数的35例患者纳入对照组，双号的35 例患者纳入观察组。对照组男 22 例，女 13 例；年龄 36~64 岁，平均年龄（50.15±3.43）岁。 观察组男 23 例，女 12 例；年龄 35~64 岁，平均年龄（50.32±3.46）岁。 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：自愿参与研究，签署研究同意书；该研究经医学伦理委员会批准；实施肝穿刺病理检验，确诊为原发性肝癌[3]；符合手术指征，可实施手术治疗；经过血糖检查确诊为糖尿病。排除标准：肝癌转移、血管侵犯，无法实施手术者；严重意识障碍者[4]；血液疾病；糖尿病足者[3]；无完整临床就诊资料者。

1.2 方法

对照组患者手术期间配合常规护理，在手术之前告知手术方案、疾病治疗特征以及治疗注意事项，并协助患者做好术前的准备工作。 术中配合手术各项操作的实施。术后则进行生命体征、意识、切口敷料、引流液等观察记录，同时注意控制血糖和进行营养支持。在术前1 d 进行肠内营养支持，术后的2~3 d 进行50%的肠内营养+50%肠外营养，术后的4~5 d 进70%的肠内营养+30%肠外营养，术后6~7 d 逐渐过渡至肠内营养。 术后控制可能出现的并发症，及时促进康复。

观察组则在手术治疗期间配合ERAS 理念下运动—营养管理：①在患者入院初期、手术实施后1、3、7 d安排护理人员和营养师对营养风险进行综合评估，及时将评估结果反馈给主治医生，结合营养反馈的结果计算每日的营养需求量，制定最终的营养计划。 饮食中避免含糖量高食物的摄入， 平时饮食， 应尽量以清淡为主，可以适当多吃一些高蛋白食物，有利于身体的康复，考虑到疾病恢复的需要， 多选择高蛋白食物可抑制癌细胞生长。②对患者进行血糖干预，术前术后注意使用胰岛素调整血糖，避免高血糖影响愈合、增加感染风险，术后由于需要长时间休息恢复，对于血糖控制不佳、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，于术前3 d 改为胰岛素治疗。禁食阶段持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量≥150 g，术后常规每3~4 小时监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在8~10 mmol/L，同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。 待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射， 以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2 分别用于基础和餐前胰岛素量。同时及早开展康复训练，术后当天如患者已经苏醒则进行被动的踝泵训练，15 min/次，30~60 次。 在术后的 1~3 d 重新开始进行呼吸训练， 但是训练之前注意将床头调整至90°，并使用坐位进行踝泵训练、直腿抬高训练和屈膝抬臀训练，逐渐恢复肢体功能。 在手术之后的第4 天可协助患者下床活动，进行行走训练，行走长度为50 m，行走时间为1 h，后逐渐增加行走时间，至可自主行走。③在患者出院时结合具体恢复情况制定营养方案。 方案的制定需要以患者代谢、能量和营养需求作为依据，确定每日需要摄入的蛋白质、脂肪和碳水化合物，使用交换份法，参考食物的交换份表，合理对膳食进行安排。饮食的管理需要遵循平衡膳食的原则，其中全谷类为主，采用少油烹饪的方式，提供高蛋白、高热量以及高维素的食物，保持稳定的碳水化合物摄入规律。 ④在患者出院前制定出院后的康复指导方案，患者因为手术的实施，应该以低强度运动为主，先由饭后散步开始，消耗血糖和血脂，可在饭后散步40~60 min，随着机体恢复，逐渐将运动强度加大，注意对运动方法的控制，如果进行高强度的训练则需要在餐前进行，如进行中低强度训练则安排在术后的1.5 h，在运动训练期间需要进行热身运动，升高血糖，之后安排中低强度的有氧运动，对运动中的血糖进行稳定，进而实现血糖更加理想的控制。

1.3 观察指标

①对比两组术后恢复效果，包括排气时间、下床时间、住院时间。

②对比两组血糖控制情况，使用血糖仪对患者术后空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（PBG）以及糖化血红蛋白（HbA1c）指标进行对比。

③对比两组营养情况：通过全自动生化分析仪对血清白蛋白（ALB）、每日摄入蛋白量（DPI）、蛋白分解率（nPCR）指标进行对比。

④对比两组并发症发生率，对术后出现出血、胆瘘、感染的患者进行统计， 计算每组发生率=（出血＋胆瘘＋感染）例数/组间例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间差异比较采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复效果对比

观察组排气时间、下床时间、住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者术后恢复效果对比（）

表1 两组患者术后恢复效果对比（）

组别 排气时间（h） 下床时间（d） 住院时间（d）对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值62.23±5.32 43.21±3.16 18.185<0.001 3.45±1.23 2.11±1.12 4.766<0.001 17.98±3.21 13.24±2.14 7.269<0.001

2.2 两组血糖控制效果对比

干预前两组血糖指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组 FBG、PBG 以及 HbA1c 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者血糖控制效果对比（）

表2 两组患者血糖控制效果对比（）

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）干预前 干预后 干预前 干预后8.34±1.76 8.42±1.72 0.192 0.848 7.12±1.34 6.23±1.14 2.993 0.004 13.44±3.12 13.46±3.09 0.027 0.979 11.36±2.87 9.32±1.45 3.753<0.001 HbA1c（%）干预前 干预后9.24±2.14 9.26±2.16 0.039 0.969 7.12±1.33 6.12±1.10 3.428 0.001

2.3 两组营养情况对比

干预前两组营养指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组 ALB、DPI、nPCR 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者营养情况对比（）

表3 两组患者营养情况对比（）

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值ALB（g/L）nPCR[g/（kg·d）]DPI[g/（kg·d）]干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后25.76±2.54 25.81±2.48 0.083 0.934 34.14±3.21 38.21±3.28 5.247<0.001 0.78±0.07 0.79±0.05 0.688 0.949 1.21±0.12 1.39±0.18 4.922<0.001 0.92±0.21 0.94±0.19 0.418 0.677 1.04±0.33 1.34±0.29 4.040<0.001

2.4 两组并发症发生率对比

观察组并发症发生率为5.71%显著低于对照组 22.86%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者并发症发生率对比

3 讨论

肝癌一般在慢性肝脏疾病和肝硬化的基础上，对肝脏造成持续性损伤，最终引发肿瘤。 对于肝癌首选手术治疗方案，但是对该病进行深入研究可以发现，肝癌的出现与糖尿病之间存在一定的联系，而肝癌合并糖尿病患者自身的血糖波动较大，手术应激反应可导致蛋白合成的减少，术后运动的减少则导致食欲减退，最终导致营养不良，因此需要配合更加科学的护理措施，通过护理措施的实施保证患者的术后康复[5]。 ERAS 理念对管理进行优化，将主治医生、手术医生、主管护士、康复医生、营养师等均纳入护理中，协助整个护理的操作。ERAS 理念下运动—营养管理则是将康复护理理念和运动—营养管理结合，自疾病恢复的过程中注意对基础疾病的管理，综合全面地对疾病进行干预，对于患者术后的恢复以及血糖的控制均起到积极作用[6-8]。

该文数据可见，对两组术后恢复效果对比，观察组排气时间、下床时间、住院时间少于对照组（P＜0.05）。 对两组血糖指标进行对比，干预前指标对比，差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组 FBG、PBG 以及HbA1c 均低于对照组（P＜0.05）。 对两组营养情况进行对比，干预前指标对比，差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组 ALB、DPI、nPCR 高于对照组（P＜0.05）。 观察组并发症发生率5.71%显著低于对照组22.86%（P＜0.05）。分析原因：ERAS 理念下运动—营养管理以护理人员作为指导，营养师和主治医生合作，结合患者机体本身情况以及制定营养和运动计划，营养计划结合手术的实施，以患者的实际需要选择适宜的食物，对患者的血糖进行更加科学的控制[9-11]。 同时在手术前后给予胰岛素的干预，要求在严格控制血糖的同时， 还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，并且在整个手术期间注意对血糖的监控，防止血糖出现较大的波动，维持血糖稳定状态，使空腹血糖和餐后2 h 血糖等控制更加理想，避免因为血糖变化而导致恢复不当的问题[12-14]；ERAS 理念下运动—营养管理为患者提供早期运动的各项指导，在患者麻醉苏醒之后立即开展进行床上运动，通过肢体等运动可以促进机体各项功能的恢复，促进机体各项功能的复苏[15-16]，其中呼吸训练、踝泵训练以及床上活动的开展可以充分调动机体组织器官的保护机制，及时恢复肌肉功能，促进饮食和消化的恢复，使胃肠功能更快恢复，因此患者手术之后的排气时间和下床时间指标均更加理想。陈桂香等[10]在其研究中指出，观察组患者的肛门排气、下床活动及住院时间均明显短于对照组（P<0.05），与该文的研究结果一致，可见快速康复理念更加有利于疾病的恢复，同时可以减少长时间卧床等导致的并发症，对并发症发生率进行控制；而在出院前结合患者的恢复情况制定相应的营养和运动计划， 饮食需要考虑到对患者血糖的控制，营养需要控制脂肪和糖类的摄入，结合机体的消耗确定每日摄入的热量、脂肪和碳水，均衡营养，同时还要考虑肝癌本身的恢复，保持的高蛋白、高维生素饮食，促进术后康复[17-18]。 而运动方案的制定则需采用循序渐进的方式，注意运动强度和血糖之间的关系，将高强度的运动放在餐前，中低强度运动放于餐后，通过高强度运动对耐糖量进行改善，减低胰岛素抵抗，而中低强度运动则增加机体自身抵御疾病的能力，对血糖进行更好的控制[19-20]。

综上所述，ERAS 理念下运动—营养管理在肝癌合并糖尿病术后开展可以有效缩短术后的恢复时间，更好地对血糖进行控制，维持机体各项营养指标的均衡，控制术后各项并发症的出现，以实现疾病更加科学的治疗和恢复。