血液恶性肿瘤患者化疗后血流感染发生率、病原菌分布情况及其影响因素分析

李月，张广迎，蒋引娣，刘接班，焦雯静

咸阳市中心医院血液内科，陕西 咸阳 712000

血液恶性肿瘤是指发生在血液和骨髓的恶性 克隆性疾病，主要起源于造血干细胞，具有分化程度高、进展快、易复发等特点，临床上主要包括白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤，近些年来，随着人口老龄化进程的加快，其发病例数越来越多，不仅影响了患者的生活质量，还占用了大量的医疗资源，加重了患者家庭及社会的负担。目前，临床医师对于血液恶性肿瘤患者的治疗多选择化疗，虽然可以在一定程度上改善患者的症状，但治疗周期较长，往往会引起一些不良反应，包括骨髓抑制、免疫力降低、脏器损害等，其中免疫力下降是化疗过程中对患者影响最大的不良反应，随着免疫力下降，机体对病原微生物的抵抗力下降，真菌病毒等病原体对机体侵袭的概率也会增加。而静脉输入是化疗药物摄取的主要途径，这不仅增加了病原体进入血液的机会，而且极大增加了患者化疗后血流感染的发生率，给患者的生命带来严重威胁。血流感染是一种血液感染性疾病，一旦发生，病原体会随着血液循环到达全身，进而引起全身性感染，若治疗不及时，便会显著增加患者的病死率。本研究旨在探讨血液恶性肿瘤患者化疗后血流感染发生情况、病原菌分布情况并分析其影响因素，以期为血液恶性肿瘤患者化疗后血流感染的预防治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月咸阳市中心医院治疗的血液恶性肿瘤患者。纳入标准：所有患者均符合《血液病诊断及疗效标准》中关于血液恶性肿瘤的诊断标准；均接受化疗；年龄18岁及以上；能正常沟通交流。排除标准：化疗前已发生感染；入组前预防或治疗性抗菌药物应用史；化疗期间失访或死亡。根据纳入与排除标准，本研究共纳入60例血液恶性肿瘤患者，其中男36例，女24例；年龄20～70岁，平均（58.58±17.73）岁；美国东部肿瘤协作组体能状态评分中≥2分42例，＜2分18例；白血病25例，淋巴瘤21例，多发性骨髓瘤14例。所有患者均完成化疗，且血流感染均发生于化疗开始后。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 在患者发热寒战时，于抗生素使用前抽取患者静脉血，抽取过程严格遵循无菌操作原则，成年患者抽取10 ml，儿童5 ml，24 h内在不同位置抽取静脉血3次，将采集到的血液标本注入专用血培养瓶中。

1.2.2 细菌的培养与分离 将血培养瓶编号，振摇80次后取瓶中的样本适量接种于琼脂培养基，并放入Versa trek96全自动血培养系统中进行培养，培养箱为5% CO的培养箱，温度37℃，培养24～48 h仪器报告阳性后取出培养瓶，分离菌株。

1.2.3 细菌鉴定及药敏试验 使用VITEK2 compact 30全自动微生物鉴定及药敏分析系统，采用纸片法（温州市康泰生物科技有限公司）进行药敏试验，药敏结果判定参照2019年美国临床与实验室标准化协会标准。

1.2.4 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853、阴沟肠杆菌ATCC700323、粪肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619、头状地霉ATCC28576均由卫生部临床检验中心提供。

1.3 血流感染诊断标准

按照《医院感染诊断标准（试行）》中感染的诊断标准：①菌血症持续数小时或数日以上，伴有畏寒、寒战、体温＞38℃或＜36℃，且伴有以下情况之一：a.有入侵门户或迁徙病灶；b.伴全身中毒症状，但无明显感染灶；c.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无原因可解释；d.收缩压低于 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降超过40 mmHg。②病原学检查结果显示，血液中检测出病原微生物或抗原物质。在条件①的诊断基础上符合条件②即可确诊。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流感染的发生率

60例血液恶性肿瘤患者化疗后，发生血流感染22例，占36.67%。

2.2 病原菌分布

22例血液恶性肿瘤血流感染患者中，革兰阳性菌感染7例，占31.82%；革兰阴性菌感染14例，占63.64%；真菌感染1例，占4.55%。（表1）

表1 60例血液恶性肿瘤患者病原菌分布情况

2.3 常见病原菌耐药性情况

以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌进行药敏试验，粪肠球菌对万古霉素最为敏感，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南最为敏感。（表2）

表2 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌耐药性情况

2.4 60例血液恶性肿瘤患者发生血流感染的单因素分析

年龄≥60岁、化疗周期＞5个、中心静脉置管时间＞20天、有基础疾病、脏器功能衰竭数目≥2个、住院时间≥20天血液恶性肿瘤患者血流感染的发生率均高于年龄＜60岁、化疗周期≤5个、中心静脉置管时间≤20天、无基础疾病、脏器功能衰竭数目＜2个、住院时间＜20天的患者（

P

＜0.05）；不同性别、凝血功能障碍情况血液恶性肿瘤患者血流感染率比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表3）

表3 60例血液恶性肿瘤患者发生血流感染的单因素分析

2.5 血液恶性肿瘤患者发生血流感染的多因素分析

以是否发生血流感染为因变量（未发生=0，发生=1），将单因素分析中差异有统计学意义的年龄（＜60岁=0，≥60岁=1）、化疗周期（≤5个=0，＞5个=1）、置管时间（≤20天=0，＞20天=1）、基础疾病（无=0，有=1）、脏器功能衰竭数目（＜2个=0，≥2个=1）及住院天数（＜20天=0，≥20天=1）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、化疗周期＞5个、中心静脉置管时间＞20天、有基础疾病、脏器功能衰竭数目≥2个、住院时间≥20天均是血液恶性肿瘤患者化疗后发生血流感染的独立危险因素（

P

＜0.05）。（表4）

表4 血液恶性肿瘤患者发生血流感染的多因素分析

3 讨论

血液恶性肿瘤患者由于身体素质的下降，免疫抑制剂的使用，化疗导致粒细胞减少等，是导致血流感染最常见的疾病之一。血流感染属于一种全身性疾病，不仅会导致脓毒血症，更有甚者还会出现弥漫性血管凝血，导致患者休克，具有较高的病死率。有研究显示，血液科患者发生血流感染的病死率高于其他科室。因此，对血液恶性肿瘤患者的血流感染进行防控显得尤为重要。

血培养是血流感染的重要诊断方式，并且正规的培养方法可有效降低标本的污染率。有研究报道显示，血液恶性肿瘤患者的血流感染病原菌阳性率高达20%～40%，主要为细菌感染；在中国，血流感染以革兰阴性菌为主，而西方国家则以革兰阳性菌为主。本研究结果显示，血液恶性肿瘤患者血流感染发生率为36.67%，稍高于陈少桢与朱齐兵等研究结果，分析原因，一方面血液恶性肿瘤化疗后常会出现黏膜屏障损坏、骨髓抑制和免疫力下降，这增加了血流感染的发生率；另一方面，化疗患者通常需要进行深静脉置管，为病原菌侵入患者血液循环提供了可能性，进而增加血流感染率；另外，当前临床医师高度重视血流感染的诊治工作，对疑似血流感染的患者常采取多次送检血培养，提高了血培养阳性率，从某种程度上也增加了血流感染的诊断率。因此，采取有效的临床预防措施是降低血流感染的重点工作，例如对于静脉置管化疗患者，医院要做好临床看护，加强健康教育宣传，提高患者对置管的相关知识了解、置管日常管理、注意事项及应急处理等，改善患者的健康行为，保持置管侧皮肤清洁，尽量减少或避免导管重置或病原菌感染；另外，对于疑似血流感染者要考虑拔除导管，并对导管进行尖端培养，常用的诊断方法为Maki半定量培养，留取导管尖端5 cm，若细菌生长＞15 cfu或导管肉汤定量培养细菌生长＞102 cfu应考虑导管病原体定植，至少1次经皮血培养和导管尖端培养出相同病原体便可确诊。在等待培养结果的同时，应进行初始经验性抗感染治疗，需覆盖葡萄球菌及革兰阴性杆菌。此外，有股静脉置管的危重患者，当怀疑血流感染时，经验性治疗还应覆盖念珠菌。一旦明确病原体，应及时调整治疗方案，静脉置管保留与否、抗菌药物类型、抗菌药物封管及疗程均取决于病原体的种类。

本研究结果显示，血流感染患者病原菌主要为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌，真菌极少，这与王丽萍等报道的研究结果一致，大肠埃希菌（27.27%）、肺炎克雷伯菌（18.18%）最为常见，表明血液恶性肿瘤在化疗时容易受大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌的感染。抗菌药物的广泛使用和更新换代使得大量细菌产生变异，导致大量耐药菌株的产生，且从低耐药发展至高耐药，单一耐药发展至多重耐药。本研究结果显示，革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南最为敏感，原因可能归咎于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生大量超广谱β内酰胺酶；革兰阳性菌对万古霉素最为敏感，故革兰阴性菌感染应首选美罗培南、亚胺培南，革兰阳性菌感染优先选择万古霉素。

结合单因素与Logistic多因素分析，发现年龄≥60岁、化疗周期＞5个、中心静脉置管时间＞20天、有基础疾病、脏器功能衰竭数目≥2个、住院时间≥20天均是血液恶性肿瘤患者化疗后发生血流感染的独立危险因素。分析原因，随着患者年龄的增长及基础疾病发生，其身体素质下降，体液免疫和细胞免疫功能均会降低，机体抵御病原菌侵袭的能力下降，因此更容易感染病原菌而发生血流感染；且随着化疗周期的延长，患者免疫功能也会受到影响，加之静脉注射次数增多，增加了血流感染的发生率。

综上所述，血液恶性肿瘤患者化疗后容易发生血流感染，且以革兰阴性菌感染为主，临床用药首选美罗培南、亚胺培南，对于革兰阳性菌的感染临床用药首选万古霉素。其中血流感染发生与年龄、化疗周期、置管时间、基础疾病、脏器衰竭个数、住院时间等因素密切相关，临床治疗时应积极预防，早期干预，控制血流感染的发生发展。